2022年医学专题—妇科-盆腔肿块(1).ppt

盆腔(pnqing)肿块（Pelvic Mass),浙江大学医学院附属(fsh)妇产科医院 黄 丽 丽,第一页，共七十三页。,李女士，31岁，已婚，1-0-1-1，因放置宫内节育器4年在当地乡计划生育指导站做妇科检查，被告知“盆腔内有一鸡蛋大小的包块”。患者非常紧张害怕，次日(c r)一早即来本院妇科就诊。,第二页，共七十三页。,李女士的问题(wnt)：,1.我是否真的(zhn de)长肿瘤了？,2.是什么(shn me)部位的肿瘤？是恶性的吗？,3.能治好吗？是否需要开刀？吃药行吗？,？,第三页，共七十三页。,盆腔(pnqing)内脏器,第四页，共七十三页。,肿块(zhn kui)来源：,子宫(Uterus)卵巢(luncho)(Ovary)输卵管(Fallopian tube or oviduct)其它,膀胱(png gung)肠肾腹膜,第五页，共七十三页。,子宫(zgng)来源：,一、与妊娠(Pregnancy)有关 生育年龄妇女（18-48岁），首先考虑(kol)（一）正常妊娠,停经史早孕反应(fnyng)胎动体检,阴道、宫颈着色；肿块位于正中，与宫颈相连可及胎体、胎心,第六页，共七十三页。,(二)流产(li chn)停经史 阴道出血 腹痛 体检,第七页，共七十三页。,（三）妊娠滋养细胞(xbo)疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌）,停经后不规则阴道出血；增大(zn d)迅速体检,阴道(yndo)、宫颈着色明显可见紫蓝色转移结节，软,大于停经月份,第八页，共七十三页。,葡萄胎(Hydatidiform mole),(薄壁、半透明囊性葡萄(p to)样物，相互间有细蒂相连，状似葡萄(p to),第九页，共七十三页。,(水泡状绒毛侵入(qnr)子宫肌层，引起组织破坏、大出血或转移),侵蚀性葡萄胎,第十页，共七十三页。,第十一页，共七十三页。,第十二页，共七十三页。,二、肿瘤(zhngli)：,月经量过多或经期(jngq)延长无症状浆膜下体检,硬,增大形态失常(shchng)（不规则）,突起表面光,（一）子宫肌瘤(myoma of uterus)：常见，20,第十三页，共七十三页。,第十四页，共七十三页。,第十五页，共七十三页。,第十六页，共七十三页。,第十七页，共七十三页。,子宫(zgng)肌瘤,第十八页，共七十三页。,子宫(zgng)肌瘤,第十九页，共七十三页。,子宫(zgng)肌瘤,第二十页，共七十三页。,（二）子宫(zgng)恶性肿瘤,子宫肉瘤：迅速(xn s)增大，腹痛，不规则阴道出血子宫内膜癌：年老，不规则阴道出血，异常阴道排液，宫腔积液，积脓 体检：较软,第二十一页，共七十三页。,第二十二页，共七十三页。,子宫(zgng)肌瘤肉瘤变,第二十三页，共七十三页。,子宫(zgng)内膜癌,在女性生殖道恶性肿瘤中占第二位。多见于50岁以上.肉眼：弥漫(mmn)型:内膜弥漫(mmn)增厚，浸润肌层;局限型：多位于宫底和宫角，后壁多于前壁，呈息肉状，伴肌层浸润,第二十四页，共七十三页。,第二十五页，共七十三页。,三、畸形(jxng)：,多无症状可有痛经体检(tjin)：与子宫对称或不对称包块，两者相连,（一）双子宫（didelphus uterus）、残角子宫(zgng)(Vudimentary horn of uterus)：,第二十六页，共七十三页。,（二）生殖道梗阻(gngz)：,处女膜闭锁(b su)阴道闭锁阴道横隔先天性宫颈闭锁,经血外流(wili)受阻,阴道、子宫积血,子宫增大,青春期，原发闭经伴周期性下腹坠痛，并进行性加剧体检：无阴道口；处女膜膨出，呈紫蓝色,第二十七页，共七十三页。,处女膜闭锁(b su)（Imperforate hymen),第二十八页，共七十三页。,四、子宫(zgng)腺肌病,生育期进行性痛经经量增多(zn du)经期延长体检：,均匀(jnyn)增大呈球形硬,第二十九页，共七十三页。,子宫(zgng)内膜异位症和子宫(zgng)腺肌病,第三十页，共七十三页。,五、炎症(ynzhng)：宫腔积脓,常见于子宫(zgng)内膜癌，老年性子宫(zgng)内膜炎患者,阴道(yndo)不规则出血或排液,第三十一页，共七十三页。,卵巢(luncho)来源：,一、卵巢瘤样病变（Ovarian tumor like condition)(卵巢非赘生性(shngxng)囊肿）,滤泡囊肿(nngzhng)、黄体囊肿(nngzhng)、黄素化囊肿(nngzhng),常无症状 体检：单侧，5cm，囊性，壁薄，表面光，活动,第三十二页，共七十三页。,第三十三页，共七十三页。,二、肿瘤(zhngli),（一）良性(lin xn)：,生育期：80-85%，良性 病程长，一般情况好，可无症状 体检(tjin)：多单侧，活动，囊性，表面光，无腹水,第三十四页，共七十三页。,卵巢(luncho)浆液性囊腺瘤,卵巢(luncho)粘液性囊腺瘤,第三十五页，共七十三页。,卵巢(luncho)良性畸胎瘤,第三十六页，共七十三页。,（二）恶性(xng)：,儿童期、青春期：恶性占35%绝经(ju jn)后妇女：随年龄，恶性,病程(bngchng)短增大快一般情况差，恶病质体检：,多双侧实性或半囊半实固定表面结节状不平血性腹水,第三十七页，共七十三页。,卵巢浆液(jingy)性囊腺癌,卵巢(luncho)粘液性囊腺癌,第三十八页，共七十三页。,三、炎症(ynzhng),常与输卵管炎并存(bn cn),附件炎输卵管卵巢脓肿(nngzhng)（囊肿）,第三十九页，共七十三页。,输卵管来源(liyun)：,一、异位(y wi)妊娠：,生育期停经，25%无明显停经史阴道流血(lixu)：不规则，量少；蜕膜碎片或管型排出腹痛：隐痛，胀痛，剧痛；肛门坠胀；肩胛部放射休克体检：,子宫侧方及压痛性包块边界不清楚，3cm-10cm质软或中如质硬：机化，“陈旧性宫外孕”,第四十页，共七十三页。,输卵管壶腹部(f b)妊娠,第四十一页，共七十三页。,二、炎症：输卵管积脓、输卵管卵巢(luncho)脓肿（囊肿）,性活跃期妇女多见，常有诱发因素畏寒、发热、下腹痛膀胱刺激症状：脓肿积于子宫前方直肠刺激症状：脓肿积于子宫后方(hufng)体检,急性病容下腹部压痛、反跳痛、肌紧张脓性白带宫颈(n jn)举痛肿块位于子宫旁，边界欠清，压痛明显，不活动，质中输卵管卵巢囊肿：子宫旁囊性肿块，不活动,第四十二页，共七十三页。,三、肿瘤(zhngli)：少见,“三联症”,阴道排液：浆液性、水样、血性腹痛盆腔包块：子宫(zgng)后方或一侧，不活动,第四十三页，共七十三页。,其它(qt)来源：,一、膀胱(png gung)(Urinary bladder)：,充盈时：未排空膀胱(png gung)；慢性尿潴留,下腹正中，耻骨联合上方囊性，表面光，不活动导尿后消失,第四十四页，共七十三页。,二、肠道：,（一）阑尾周围(zhuwi)脓肿,转移性右下腹痛 发热 体检：右下腹肿块(zhn kui)，边界不清，不活动，距子宫较远,（二）结肠癌,下腹隐痛，便秘，腹泻，恶病质 体检(tjin)：下腹一侧条块状，略能推动，轻压痛,（三）肠系膜肿块,部位较高，表面光滑，左右活动度大,（四）粪块,左下腹，条状，压之变形。灌肠排便后消失,第四十五页，共七十三页。,三、盆腔(pnqing)肾,先天性异位(y wi)肾：形状类似正常肾，略小,四、腹膜(fm)后肿瘤或脓肿,位于直肠和阴道后方，固定，不活动，实性或囊性,第四十六页，共七十三页。,盆腔(pnqing)肿块诊断,一、病史1 年龄(ninlng)：青少年：卵巢肿瘤(畸胎瘤多见)；生殖道畸形所致的宫腔积血（如处女膜闭锁，阴道横隔）生育期：妊娠有关，子宫肌瘤，腺肌病，卵巢肿瘤，炎性包块，异位妊娠绝经期：子宫肌瘤，卵巢肿瘤恶变,第四十七页，共七十三页。,2.症状(zhngzhung),停经：妊娠有关，如正常妊娠，流产(li chn)，滋养细胞疾病阴道出血：妊娠有关，肿瘤腹痛：流产，异位妊娠，炎性，恶性肿瘤，卵巢囊肿扭转,第四十八页，共七十三页。,二、体检软：妊娠(rnshn)子宫，卵巢囊肿，附件炎性包块硬：子宫肌瘤，子宫腺肌病，卵巢恶性肿瘤,第四十九页，共七十三页。,三、辅助(fzh)检查,（一）实验室检查(jinch),1.血常规,血象 附件炎症性包块（输卵管积脓、输卵管卵巢(luncho)脓肿）血色素 异位妊娠,2.血、尿HCG测定,妊娠、异位妊娠。动态观察有助于二者鉴别 48h 上升66,为宫内孕 妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌）1000KU/L,第五十页，共七十三页。,3.血清肿瘤标志物：CA12580%卵巢(luncho)上皮性癌 子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PID、妊娠 AFP卵巢内胚窦瘤,第五十一页，共七十三页。,（二）影像学检查(jinch),1.盆腔(pnqing)超声检查（Pelvic ultrasonography)，首选,来源(liyun)、大小、质地（囊、实、半囊半实）、单房、多房 经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography)腹部超声检查（transabdominal ultrasonography)前者能提供更多的信息（内部结构及解剖）,第五十二页，共七十三页。,肌壁间肌瘤,第五十三页，共七十三页。,浆膜(jin m)下肌瘤,第五十四页，共七十三页。,宫内早孕,第五十五页，共七十三页。,中孕,第五十六页，共七十三页。,卵巢囊肿,第五十七页，共七十三页。,卵巢(luncho)肿瘤,第五十八页，共七十三页。,异位(y wi)妊娠,第五十九页，共七十三页。,2.放射学检查(jinch),CT：,良性呈均匀性，囊壁薄，光滑恶性轮廓不规则，周围浸润(jnrn)，伴腹水,第六十页，共七十三页。,第六十一页，共七十三页。,腹部(f b)平片：,畸胎瘤牙齿(ych)、骨质,静脉(jngmi)肾迂造影：盆腔肾,子宫输卵管碘油造影（Hysterosalpingography)双子宫、残角子宫,第六十二页，共七十三页。,4.有创检查(jinch),腹腔镜,肿块来源、大小、性质、取组织活检可进行部分(b fen)治疗性操作：,内异囊肿剥出 异位妊娠的保守性手术(shush)输卵管切除术 子宫肌瘤剔除术,诊刮术：,异位妊娠的诊断,子宫内膜癌确诊最常用、最可靠的方法,第六十三页，共七十三页。,盆腔(pnqing)肿块的处理,第六十四页，共七十三页。,一、观察(gunch),子宫(zgng)肌瘤：肌瘤小，无症状，密切随访，近绝经年龄妇女，36个月卵巢囊肿：卵巢瘤样改变，23个月双子宫：不需处理,第六十五页，共七十三页。,二、药物(yow),子宫(zgng)肌瘤：小于2个月妊娠子宫，症状轻 雄激素，GnRHa，米非司酮子宫腺肌病：GnRHa异位妊娠：无活动性出血，包块小于3cm，HCG2000U/L,氨甲喋呤（methotrexate，MTX）恶性肿瘤：术前后化疗；姑息性化疗；化疗侵蚀性葡萄胎，绒癌,第六十六页，共七十三页。,三、手术(shush),保留生育功能：子宫肌瘤剔除术；滋养细胞肿瘤病灶剜除术；输卵管妊娠开窗术、吻合术；患侧输卵管切除术；良性卵巢(luncho)肿瘤剥出术；患侧卵巢或附件切除术；恶性生殖细胞肿瘤可仅切除患侧卵巢或附件,第六十七页，共七十三页。,不保留生育功能：子宫切除(qich)：子宫肌瘤，子宫腺肌病，侵蚀性葡萄胎，绒癌，盆腔子宫内膜异位症 子宫切除双侧附件切除：子宫内膜癌，子宫肉瘤,第六十八页，共七十三页。,子宫切除双侧附件大网膜切除 后腹膜淋巴(ln b)清扫：卵巢恶性肿瘤等 肿瘤细胞减灭术：卵巢恶性肿瘤II期以上,第六十九页，共七十三页。,四、放疗(fn lio),较少应用卵巢无性细胞瘤：敏感子宫(zgng)内膜癌不能手术者,第七十页，共七十三页。,思考题：现在你能回答李女士的问题(wnt)了吗？在与李女士的沟通中应注意什么？,第七十一页，共七十三页。,THANK Y