2022年医学专题—外科补液常识(1).ppt

,外 科 补 液,1,第一页，共八十九页。,一.体液(ty)的正常平衡,人体内的溶液，总称为体液。体液包括水、电解质、葡萄糖、蛋白质等，它是人体的重要组成部分。体液必须保持相对的稳定性，才能(cinng)保证生命活动的正常进行。人体内环境的稳定决定于：水的含量和分布 电解质的浓度酸碱度 渗透压,2,第二页，共八十九页。,外科许多疾病，如肠梗阻、腹膜炎、幽门梗阻、消化道瘘、感染、高热等，都会扰乱体液(ty)的稳定性。这种扰乱达到一定的程度，人体重要器官就不能维持正常生理功能，如不及时纠正，常会危及生命。,3,第三页，共八十九页。,（一）水的分布(fnb)和平衡,1.水含量和分布：成年男子水的总量约占体重的60，女性占55。不同年龄(ninlng)的人，体内水的总量是不同的，新生儿的体液总量占体重的80%、婴幼儿可达70，老年人，随着年龄(ninlng)增长，水在体内的含量逐渐降低。,4,第四页，共八十九页。,其中细胞内液占40、细胞外液占20（组织间液15（淋巴液13%、穿细胞液2%）、血浆区5）。细胞外液虽比细胞内液少，但流动性大是营养物质输送和代谢废性产物排出的载体；特别是血浆区的容量，是维持正常循环(xnhun)的决定因素。第三间隙（肠腔、腹腔、胸腔）液，正常情况下其量很少，但在异常情况下，第三间隙液增加将导致水的异常分布，引起体液的代谢紊乱。,5,第五页，共八十九页。,2.水的平衡日需量 20002500毫升 排出量饮 水 10001500毫升 尿 10001500毫升食物含水 700毫升 皮肤(p f)500亳升内生水 300亳升 肺 400亳升 大便 100亳升,6,第六页，共八十九页。,水的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”不进也排是因机体生存的需要，每天至少要排出500ml尿液，才能排出体内代谢产生的固体废物。而皮肤挥发(huf)和肺的呼出则是恒定的。,7,第七页，共八十九页。,（二）电解质的分布(fnb)与平衡,体液中含有各种电解质，它们对维持细胞内外水的正常分布最为重要，也是调节和维持体液酸硷平衡的重要物质，主要是通过(tnggu)渗透压而发挥作用的。根据电解质带电性质的不同，电解质分为阳离子和阴离子。细胞内外液所含电解质的浓度是不相同的，细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl、HCO3和蛋白质；细胞内液的主要阳离子是K，主要阴离子是HPO4和蛋白质。但细胞内、外液中阳离子、阴离子总数分别相等，以维持体液的电中性。,8,第八页，共八十九页。,电解质的重要(zhngyo)生理功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成(xngchng)，其中Na、K、Ca都起着重要作用。电解质对神经肌肉应激性的影响可用下式表示；Na、K/Ca、Mg电解质对心肌应激性的影响可用下式表示；Na、Ca/Mg、K,9,第九页，共八十九页。,钠 主要分布在细胞外液中，正常(zhngchng)血清钠浓度135150mmol、平均142mmol。生理需要量以计46日。,10,第十页，共八十九页。,（1）生理功能：.生理功能：维持细胞外液的容量和渗透压。细胞外液的阳离子总数(zngsh)是154mmlL，而Na就为142mmolL，占总阳离子数的92。因此，它和它相对应的阴离子所产生的渗透压也占细胞外液总渗透压的92。而渗透压又影响细胞外液的分布。当Na增高时，血容量也增高，Na浓度降低时，血容量降低。组成细胞外液的酸碱平衡缓冲系统。Na浓度的增减还能影响NaHCO3的量，而NaHCO3是血浆中的主要缓冲硷。,11,第十一页，共八十九页。,（2）钠的平衡规律：人体钠的来源，主要(zhyo)是每天所吃的食盐，成人每天的生理需要量是46g。每天从饮食中摄取食盐610g，完全能够满足生理需要。多余的钠主要(zhyo)从尿中排出，仅小部分由汗液排出。钠的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进几乎不排”。不进几乎不排是由于肾对钠的排出有很强的控制能力，在体内缺钠的情况下，尿中钠的排出极少。,12,第十二页，共八十九页。,2.钾 主要分布在细胞内，是细胞内液的主要阳离子。在细胞外液中含钾量少，仅占体内(t ni)总钾量的2。正常血清钾浓度3.55.5mmol、平均5mmol。,13,第十三页，共八十九页。,（1）钾的生理功能：细胞内液重要组成、维持细胞内渗透压、维持细胞正常代谢。当合成代谢时，必有钾进入(jnr)细胞内，而分解代谢时，钾由细胞内释放出。维持心肌舒缩功能，K浓度增高时，心肌兴奋性降低，K浓度降低时，心肌兴奋性增高。,14,第十四页，共八十九页。,维持神经肌肉应激性，K浓度增高时，神经肌肉应激性也增高，K浓度降低(jingd)时，神经肌肉应激性降低(jingd)。严重低钾时，会出现肌肉麻痹，软瘫。组成细胞内酸碱缓冲系统，是和细胞内蛋白质结合，组成缓冲对，维持细胞内酸硷平衡。,15,第十五页，共八十九页。,（2）钾的平衡规律：日需量以l 计每天 34。食物中含有丰富的K，正常饮食的情况下，都能满足生理的需要。K 的排出主要是通过肾脏从小便中排出，肾脏对钾的保留能力很差，即使体内缺钾时，只要有小便，K 就会不断从尿中排出。它的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”。因此，在禁食和饥饿(j)情况下超过3天就应补充钾。,16,第十六页，共八十九页。,3.钙：血清钙浓度2.252.75mmol、平均2.5mmol。生理功能：骨骼的重要组成 参与血液凝固 维持神经肌肉和心肌应激性。作用正好(zhngho)与钾相反。,17,第十七页，共八十九页。,4.氯和碳酸氢根离子 Cl是细胞(xbo)外液的主要阴离子，正常血清氯100106mmol、平均103mmol。它的浓度常随Na浓度增减而变动。HCO3也是细胞外液的主要阴离子，正常血浆HCO3浓度为 2329mmol，平均27mmolL。碳酸氢钠是细胞外液的重要酸碱平衡物质，对酸硷平衡起重要作用。另外，HCO3对Cl的增减相互起代偿作用，当Cl下降时，则必有HCO3增高，所以低氯时，可引起硷中毒，高氯时引起酸中毒。,18,第十八页，共八十九页。,镁 Mg血清含量少，平均正常值 1mmol。生理功能：它是物质代谢的重要辅酶组成 并参与(cny)维持心血管神经肌肉应激性，其作用与钙离子作用相同。,19,第十九页，共八十九页。,（三）水、电解质平衡(pnghng)调节机理,水和电解质的平衡是密切相关的，它是在神经、内分泌的调节(tioji)作用下，通过胃肠、肾，皮肤，肺调节(tioji)维持体液的正常平衡。,20,第二十页，共八十九页。,1.胃肠道调节 胃肠道每天分泌(fnm)消化液约8000ml，但经常停留在胃肠道的却很少，不断地分泌(fnm)，又不断地被肠道吸收。最后只有大约100ml左右的水经粪便排出。消化液中所含电解质浓度高，不同部位的消化液电解质浓度不同。在胃液、唾液中 K多，胃液中H和Cl多，在小肠液中HCO3多。如果在大量呕吐时，Cl、H丢失增多，产生低氯性硷中毒；大量腹泻时，HCO3丢失增多，产生酸中毒。,21,第二十一页，共八十九页。,2.肾调节(tioji)：肾调节水电解质平衡是受两种激素控制的：缺水时细胞外液渗透压 下丘脑囗渴饮水得到补偿 垂体生成，肾小管对 水的重 吸收、尿量。缺钠时渗透压 血容量 醛固酮生成钠回吸收。,22,第二十二页，共八十九页。,如果肾功能失常，就会造成水电解质失调。肾脏对钾的调节能力很差，只要有小便(xiobin)，钾就会不断地排出体外。,23,第二十三页，共八十九页。,3.皮肤调节：皮肤是在调节体温的同时，带出一定量的水分，它不受体内水分多少的影响。汗液中电解质浓度低是低渗液。大汗时丢失的水分增多而形成高渗性脱水。一次中等量出汗(ch hn)失水 5001000ml；大汗，湿透内衣裤失水 10001500ml；体温超过38，每增高1，失水3mlKg天。,24,第二十四页，共八十九页。,4.肺调节：肺在呼吸的同时也有水分的排出，亦不受体内水份多少影响(yngxing)。呼吸增快丢失水分增多；气管切开后，水分丢失增多是正常的23倍，约1000ml天左右。,25,第二十五页，共八十九页。,（四）体液(ty)的渗透压,体液的渗透压决定于溶质颗粒的多少，而不是(b shi)颗粒的大小及质量。渗透压的高低又决定了溶量的分布情况。渗透压高，溶量增加；渗透压降低，水向其它部位转移，溶量下降。渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，晶体渗透压占总渗透压的98，胶体渗透压仅占2，但,26,第二十六页，共八十九页。,胶体渗透压对维持血浆溶量具有重要意义。在体液大量丧失时输入(shr)含 钠晶体液可恢复血浆溶量，但不能单纯输晶体液，因为维持时间短，必须补充部分胶体液，才能维持胶体渗透压，很好地恢复血容量。,27,第二十七页，共八十九页。,二、水、电解质平衡(pnghng)失调,（一）脱水 水和钠的含量是密切相关的，因此脱水时往往(wngwng)伴有失钠，只是水和钠缺乏的程度不同而已，引起细胞外液的渗透压不同，临床上将脱水分为三种类型：,28,第二十八页，共八十九页。,高渗性缺水：缺水多于缺钠，以缺水为主，血清钠150mmOl，细胞外液呈高渗状态。（1）病因：摄入水份不足 如食管癌吞咽困难，昏迷病人鼻饲高浓度蛋白饮食时，给水不足，或静脉(jngmi)补充大量高渗液体。排出量增多 如高热、大汗、呼吸增快，水的丢失多于盐的丢失。以及使用利尿脱水剂等。,29,第二十九页，共八十九页。,（2）病理：下丘脑囗渴、饮水得以补充外液渗透压垂体水回吸收尿少。内液转移到外、最初血容量(rngling)减少不明显，继续缺水血容量减少醛固酮生成钠和水回吸收、尿量更少 氮质血症和酸中毒。严重缺水时引起脑细胞脱水、脑功能障碍。,30,第三十页，共八十九页。,（3）表现 根据脱水的轻重，分为三度：轻度 囗渴、尿少、比重、缺水 量占体重24。中度 除上述症状外皮肤弹性、眼眶凹陷、缺水46。重度 狂燥、幻觉(hunju)、谚妄、昏迷血 压、缺水量6以上。,31,第三十一页，共八十九页。,（4）诊断：根据有以失水为主的病史，尿少、比重高，血液浓缩(nn su)、血清钠150mmOl，即可确诊。（5）治疗原则：首先应及早去除病因；补充液体，对不能口服或口服不够者应静脉补充5糖水或低渗盐水。但不能单纯补水。,32,第三十二页，共八十九页。,（6）补液量计算：补水日需量12累积丢失量 额外丢失量。其中累积丢失量有两种计算方法：累积丢失量（血钠测得值正常值）4 按缺水(qu shu)程度（4、6、8）。,33,第三十三页，共八十九页。,2.低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）血清钠150，细胞外液呈低渗状态。（1）病因：消化液长期丧失；如反复(fnf)呕吐、慢性腹泻、肠瘘，使Na大量丧失。大创面慢性渗液；长期使用利尿剂、缺水时单纯补水未补钠。,34,第三十四页，共八十九页。,（2）病理(bngl)：外液渗透压垂体生 成减少 早期尿量 即有增加。转移到细胞内 血容量迅速减少、易发生周围循环衰竭、缺钠超过机体代偿时、则出现缺钠性休克。后期尿量减少、并因尿钠含量少、比重低；氮质血症和酸中毒。严重时脑细胞水肿，脑功能障碍。,35,第三十五页，共八十九页。,（3）表现：轻度缺钠 疲乏(pf)、头昏、手足麻木、囗渴不明显、尿钠尿氯 减少血钠130135、缺钠0.5。中度缺钠 恶心、呕吐、脉细速、脉压小、直立 晕到、尿少、皮肤弹性降低、血钠 120130mmol、缺钠0.5 0.75gkg。重度缺钠 表情淡漠、腱反射、周围循环衰竭、血压、神志不清、昏迷、血钠 120mmol，缺钠0.75 1.25g kg。,36,第三十六页，共八十九页。,（4）诊断(zhndun)：除根据慢性缺水病史外，还要根据化验检查、结合尿少比重低、尿钠减少或缺乏，血钠135mmol。,37,第三十七页，共八十九页。,（5）治疗原则：处理原发疾病 低渗性缺水的特点是缺钠为主，血容量不足，治疗除积极处