2022年医学专题—外科补液注意问题(1).ppt

外科补液注意(zh y)的一些问题,惠州市中心人民医院(yyun)肛肠外科 杨家君,第一页，共二十七页。,如何(rh)实施肠外营养支持,补什么？怎么补？何时开始(kish)？术前、术后一样吗？,第二页，共二十七页。,补什么(shn me)？,六大(li d)营养素水碳水化合物 葡萄糖等氨基酸脂肪维生素 水溶性 脂溶性矿物质电解质 微量元素 超微量元素,第三页，共二十七页。,液体(yt)：水,24小时(xiosh)补液量 生理需要量（成人30ml/kg）+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）+已丧失量*1/2,第四页，共二十七页。,术后补液量的注意(zh y)问题,术后72小时内 负平衡状态 补液量适当增大，维持血容量，维持血压；过多补液，增加组织水肿，适当使用升压(shn y)药；适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿术后72小时后 正平衡状态 适当减少补液,第五页，共二十七页。,葡萄糖的用量及注意(zh y)问题,提供总热卡50%-60%；应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%；肿瘤(zhngli)、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。,第六页，共二十七页。,糖/胰岛素的比例(bl),短时间适度高血糖（）可有效(yuxio)避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效(yuxio)控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。非糖尿病患者：按1u胰岛素:5g葡萄糖。,第七页，共二十七页。,蛋白质,正常成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kgd。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异(chy)，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。,第八页，共二十七页。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质，是重要的肠道免疫调节物质提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴(ln b)组织，维持肠道内分泌型IgA水平，防止或减少细菌移位,第九页，共二十七页。,脂肪(zhfng),能量和必需脂肪酸来源一般情况下，占总热量20%35%（1克/千克/天），亚油酸2-7克/天在一些特殊疾病治疗中，45%以上的热卡由脂肪(zhfng)提供可能有益于-控制血糖（糖尿病）-减少CO2 产生（COPD）静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:1,第十页，共二十七页。,脂溶性维生素维生素A 维生素E维生素D维生素K水溶性维生素叶酸(y sun)硫胺素泛酸维生素B6生物素 维生素B12烟酸维生素C核黄素,维生素,第十一页，共二十七页。,热量(rling)需求,25-30kcal/kg/d碳水化合物 4 kcal/g脂肪(zhfng)9 kcal/g蛋白质（不供能）4 kcal/g,第十二页，共二十七页。,生理情况(qngkung)下 创伤应激条件下,应激条件下，总热卡需要量增加，三大(sn d)能源物质比例发生变化。,第十三页，共二十七页。,当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养支持，一般(ybn)不超过14天；术后宜适当低热卡营养支持。,第十四页，共二十七页。,低热卡营养支持(zhch)的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行(jnxng)（术后24 48h内开始）应用时间不应超过5 10天,第十五页，共二十七页。,低热卡营养(yngyng)支持的方法,碳水化合物 200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧(jij)高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸 1.21.5g/kg.d,第十六页，共二十七页。,术后何时开始用营养(yngyng)支持,术后第一天手术24小时内不宜(by)进行,第十七页，共二十七页。,Cuthbertson DP,Post-shock metabolic response.Lancet 1942,创伤(chungshng)反应,第十八页，共二十七页。,退潮(tu cho)期,以低分解代谢、低合成(hchng)代谢、低血容量为特征，持续时间大约12-24h。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。,第十九页，共二十七页。,涨潮期特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢合成代谢。持续时间大约3-5d。此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。临床上表现为“六高一低”，即体温、心率、呼吸、代谢、血糖、白细胞、体重(tzhng)。开始营养支持,第二十页，共二十七页。,途径肠外+肠内PPN+PEN配方四高一低：高热(gor)卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高维生素、低糖,第二十一页，共二十七页。,恢复期特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢分解代谢。持续时间大约1周。高代谢反应消退的标志：六低六高尿量 白蛋白 肛门排气（而非排便）讲话 胃液 食欲恢复（而非性欲(xngy)）体温心率呼吸WBC CRP疼痛营养支持配方高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，检测，防止体重增加过快）营养支持途径肠内为主，不足部分由肠外补充。,第二十二页，共二十七页。,老年(lonin)患者的补液,液体(yt)基础需要量25-30ml/kg.d能量：15-25kal/kg.d葡萄糖：2-4g/kg.d,第二十三页，共二十七页。,糖尿病患者(hunzh)围术期的补液问题,高糖血症的处理：1.增加外源性胰岛素：4-6g:1U，根据(gnj)血糖调整，适当增加。2.提倡微量泵持续定量注入。,第二十四页，共二十七页。,预防(yfng)高糖高渗非酮性昏迷措施,1.TPN前确定患者是否(sh fu)有糖尿病或胰腺疾病2.控制血糖11.1mmol/L3.葡萄糖用量逐渐增加，0.2g/kg.h始，小于0.5g/kg.h4.使用脂肪乳5.及时补充胰岛素,第二十五页，共二十七页。,慢性(mn xng)肾功能不全患者的补液,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,外科补液注意的一些问题。+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）。应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%。至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。正常成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d。慢性(mn xng)肾功能不全患者的补液,第二十七页，共二十七页。,