2022年医学专题—围术期严重过敏反应(1).ppt

围术期严重(ynzhng)过敏反应(anaphylaxis),河北沧州中西医结合(jih)医院武倩,第一页，共三十二页。,临床病例严重(ynzhng)过敏性反应的定义及流行病学严重过敏反应的发病机制围术期严重过敏反应的常见原因围术期严重过敏反应的诊断围术期严重过敏反应的处理围术期严重过敏反应的变态反应学评估Key points,第二页，共三十二页。,病例1患者，男，65岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西4mg、芬太尼0.15mg、万可松6mg及异丙酚80mg诱导插管后输入先锋必2g，约5分钟后血压降至86/56mmHg，心率80 次/分。加快补液无效，血压快速(kui s)下降至35/25mmHg，心率86 次/分，气道压升至38cmH2O，SPO2下降至65%。,临床(ln chun)病例,第三页，共三十二页。,病例2 患者，女，52岁，诊断“额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染”，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣转移植皮术。既往患有多年喉炎,盆腔炎,胆囊炎病史。自述对“安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏”。麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪浓静脉滴注(jn mi d zh)，5分钟后突然心率下降，低至30次/分，频发室性早搏，心电图显示ST段明显压低，气道压升高至3540CmH2O，无创血压未能测得。,第四页，共三十二页。,病例3 患者，女，32岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体外循环中预充菲克雪浓1000 ml，平衡液500 ml，甘露醇250 ml，地塞米松20 mg，速尿5 mg，碳酸氢钠60 ml，Mg 2+2.5 g，体外循环开始时加入抑肽酶（），阻断主动脉，灌注流量60ml/kg/min，平均动脉压60mmHg，灌注心脏停跳液550 ml，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流不畅，流量不能维持，由60ml/kg/min减至30ml/kg/min，平均动脉压降至20mmHg，调整腔静脉插管，予多巴胺0.2mg推注，增加液体500ml，血压继续降至12mmHg，几乎停体外循环机。开放(kifng)上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。,第五页，共三十二页。,病例4 患者，女，3岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利(shnl)（CPB时间50min），给与鱼精蛋白40mg，拔除主动脉插管，心率维持在120bpm，血压80/50mmHg，多巴胺3ug/kg/min，30分钟后查ACT185S，再次给与鱼精蛋白10mg，葡萄糖酸钙0.5g静脉推注，2min后血压突降至30/20mmhg，气道压由15 cmH2O上升至28 cmH2O，心率下降至30bpm，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺素50g，随之持续静脉输注多巴胺8g/kg/min、肾上腺素0.05ug/kg/min。3分钟后停止心脏按压，心率130次/分，血压逐渐恢复至80/50mmhg，气道压逐渐下降至15 cmH2O。,第六页，共三十二页。,严重(ynzhng)过敏反应的定义及流行病学,以上(yshng)4个病例均为术中发生严重过敏反应(anaphylaxis)，其致敏物有所不同，病例1为先锋必，病例2为菲克雪浓，病例3为抑肽酶，病例4为鱼精蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏反应（anaphylaxis）？尽管Anaphylaxis一词的提出已有100年的历史，但一直没有明确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。EAACI 委员会（The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协会）于2004年将其定义为1“严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应”。,第七页，共三十二页。,即一般指严重的、速发性及全身性的过敏反应，可由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下突然发生，常有多系统症状表现，包括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。世界变态反应组织(World Allergy Organization，WAO)建议用“过敏引起的严重过敏反应”（allergic anaphylaxis）描述由IgE、IgG或免疫复合物导致的反应。对于IgE介导的严重过敏反应，存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放(shfng)介质。而对于非免疫机制引起的反应，WAO建议用非过敏性的严重过敏反应（non-allergic anaphylaxis）表示。而过去曾使用的“类过敏反应”或“假过敏反应”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）应避免使用。尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理是相同的，因此，均纳入了严重过敏反应的范畴。,第八页，共三十二页。,据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的发生率分别为1/10000和1/200002,3。最近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%4。据英国医疗质量控制(kngzh)委员会报道，10%的麻醉相关即刻超敏反应是致死性的5。在我国还没有相关的报道。1、Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Revised nomenclature for allergy for global use:Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,October 2003.Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004;113:8326.2、Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993;12:97104.3、Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July 1994-December 1996).Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999;18:796809.4、Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Survey of anesthesia-related mortality in FranceJ.Anesthesiology,2006;105:1087-1097.5、The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected anaphylactic reactions associated with aneathesia.2003;Available from,第九页，共三十二页。,严重(ynzhng)过敏反应的发病机制,抗原物质进入人体后，刺激机体产生(chnshng)IgE，IgE借其Fc段与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的Fc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的抗原特异性的IgE结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中35%的液体可在10分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59%），其次是循环系统衰竭（15%）。,第十页，共三十二页。,急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支气管痉挛(jn lun)，而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘患者。,第十一页，共三十二页。,严重过敏反应对有效循环血量、心输出量及心肌均有明显影响。病例4中开放上下腔静脉时无血流出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注(gunzh)压的下降进一步受损。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反应导致的心脏骤停往往表现为无脉性心电活动（PEA）。病例2中患者发生心脏骤停时，即表现为PEA。,第十二页，共三十二页。,严重(ynzhng)过敏反应通常2-8小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗症。,第十三页，共三十二页。,围术期严重过敏反应的常见(chn jin)原因,第十四页，共三十二页。,严重(ynzhng)过敏反应的诊断,最初诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现、可疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗(zhlio)的反应。严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也不相同（表1），决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的药物（如受体抑制剂和ACEI）。,第十五页，共三十二页。,临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停等。近10%的患者(hunzh)出现心动过缓，近10%的患者(hunzh)仅仅表现为低血压。绝大多数患者(hunzh)均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。,第十六页，共三十二页。,围术期严重过敏反应可发生在任何(rnh)时间，最常见的是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现，但也可出现超敏反应。一般来说，发生反应的间隔时间越短，症状越严重。,第十七页，共三十二页。,第十八页，共三十二页。,围术期严重(ynzhng)过敏反应的处理,围术期发生严重过敏反应处理及时得当，可有效降低其死亡率及病残率。立即处理严重过敏反应的临床表现及严重程度(chngd)因人而异，其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是受体激动剂，也是受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原则如下：,第十九页，共三十二页。,1、遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则2、撤除一切可能的致敏因素（胶体、乳胶、氯己定）3、寻求帮助(bngzh)，准确记录时间4、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5、低血压时，抬高患者下肢6、静脉内使用肾上腺素。初始剂量5-10g。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素4-10g/min,第二十页，共三十二页。,7、超大