2022年医学专题—咳嗽诊疗新观点(1).ppt

小儿(xio r)咳嗽诊疗新观点,首,第一页，共六十六页。,小儿呼吸系统(h x x tn)解剖生理特点与疾病关系,第二页，共六十六页。,小儿呼吸道解剖生理(shngl)特点与病理生理(shngl)变化的关系,生理解剖特点 病理生理变化气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞平滑肌、弹力组织(zzh)发育 气道易萎陷或闭塞 不完善血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染粘膜柔软、纤嫩 易感染粘液腺相对多 分泌多，易阻塞通气侧枝通道少 肺不张机会多死腔/潮气量相对大 对通气不利,第三页，共六十六页。,儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病呼吸道感染是儿科(r k)最常见的疾病呼吸道感染约占儿科门诊6070，北方地区更高，冬春季更高WHO统计：每年5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万，是死亡第一原因。其中亚太地区约45万/年，中国占2/3,儿童咳嗽(k su)概述,第四页，共六十六页。,咳嗽(k su)是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担,儿童咳嗽(k su)概述,儿童(r tng)咳嗽常伴有咳痰,第五页，共六十六页。,咳嗽(k su)的作用,反射性保护机制能清除粘液或异物保持呼吸道通畅阻止感染(gnrn)扩散,第六页，共六十六页。,咳嗽(k su)与咳痰的机制,相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢（延髓）,第七页，共六十六页。,痰的组成(z chn),主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖蛋白含量有关(由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层(wi cn)为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低,第八页，共六十六页。,痰液对病情(bngqng)的影响,痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能严重咳嗽，咳痰可传染环境(hunjng)（飞沫传染,气溶胶传播）,第九页，共六十六页。,痰液排出(pi ch)系统-粘液纤毛清除系统(MC)的组成,纤毛(xinmo)细胞,粘液(zhn y)层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,第十页，共六十六页。,电镜下的粘液(zhn y)纤毛清除系统,Jorissen M.Am J Rhino 1998;12:53-8.,第十一页，共六十六页。,粘液纤毛(xinmo)清除系统在人体的分布,传导性气道鼻腔后2/3、鼻窦(bdu)鼻咽气管、支气管、细支气管中耳咽鼓管,第十二页，共六十六页。,杯状细胞(xbo)及浆液腺-形成粘液毯,每天生成1-2升粘液按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层粘液层（厚2m）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮浆液层（厚6m）提供纤毛有效(yuxio)摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性,第十三页，共六十六页。,粘液纤毛毯的作用-运输、屏障、免疫(miny)、湿润,运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生(fshng)屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透免疫 具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用,第十四页，共六十六页。,纤毛细胞(xbo)-运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动平均清除(qngch)速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯,第十五页，共六十六页。,粘液纤毛清除系统障碍性疾病(jbng)-纤毛不动综合征（Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少),第十六页，共六十六页。,传导性气道炎症(ynzhng)的病理过程,粘液纤毛清除(qngch)功能下降非特异性免疫功能下降,病原微生物不能被清除并大量(dling)繁殖,破坏气道上皮,释放细胞因子及粘附因子,炎症反应,炎症细胞释放炎症因子,进一步损伤,单纯抗感染治疗是不足够的,第十七页，共六十六页。,气道炎症(ynzhng)的恶性循环(vicious circle),MC功能障碍,细菌(xjn)移殖,炎症(ynzhng)反应,气道上皮损伤,气道粘液淤积,抗炎治疗,抗菌治疗,？,第十八页，共六十六页。,与MC异常有关(yugun)的呼吸系统疾病,反复(fnf)呼吸道感染(UACS)急、慢性气管-支气管炎支气管哮喘COPD以下情况会损害MC功能气管插管吸入全麻,第十九页，共六十六页。,儿童呼吸系统发育尚不成熟 容易(rngy)引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留,儿童不能有效(yuxio)咳嗽，不易排出痰液,生理反射发育不成熟,第二十页，共六十六页。,单用中枢(zhngsh)性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢(zhngsh)，不利于排痰，造成痰液潴留 在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害,痰液潴留(zhli)会对儿童带来严重危害,第二十一页，共六十六页。,咳嗽(k su)的分类,按病程分急性咳嗽：咳嗽时间3周亚急性咳嗽：38周（09年版本 增加诊断治疗）慢性(mn xng)咳嗽：成人8周（儿童：咳嗽症状持续大于4周）按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，09年版本 增加此内容）干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）,中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志，2009，32（6）,第二十二页，共六十六页。,慢性(mn xng)咳嗽的病因分类,UACS 上气道咳嗽综合征既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称PNDsCVA 咳嗽变异性哮喘EB 嗜酸细胞性支气管炎GERC 胃食管返流其他：AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽，儿童(r tng)还需注意异物吸入等,中华结核(jih)和呼吸杂志，2009，32（6）,中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十三页，共六十六页。,不同年龄慢性(mn xng)咳嗽的常见病因,中华(Zhnghu)儿科杂志2008年2月第46卷第2期,常伴有咳痰,第二十四页，共六十六页。,咳嗽(k su)的诊断,病史体格检查辅助(fzh)检查诱导痰检查影像学检查肺功能检查纤维支气管镜检查24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测咳嗽敏感性检查其它,第二十五页，共六十六页。,慢性咳嗽(k su)的诊断,根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应(fnyng)确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因。,第二十六页，共六十六页。,慢性咳嗽(k su)的诊断,目前有很多诊断检查技术(jsh)痰液检查肺量计检查HRCT扫描内窺镜检查痰液中细胞因子和炎症介质检查呼出NO检查支气管激发试验等 邓伟吾 国外医学呼吸分册，2005，25（1）：70-72,第二十七页，共六十六页。,中国儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断程序(0802),符合(fh)慢性诊断诊断标准,病史(bn sh)和体检,有明确病因线索,特异性咳嗽鉴别诊断,CXR+肺通气功能？,未见异常,观察随访,ENT就诊,支气管激发试验,诊断性治疗（按UACS，CVA,GERC顺序进行,感染后咳嗽,确诊,上气道咳嗽综合症,CVA,选择性检查,鼻窦X片，24h食管pH监测,支气管镜,CT、血清IgE和SIgE,皮肤过敏试验、诱导痰等,明确诊断与治疗,治疗,无效,有效,有效,确诊,无效,第二十八页，共六十六页。,慢性咳嗽诊断(zhndun)流程(中华医学会呼吸病学会）,询问(xnwn)病史体格检查,X线胸片,无明显(mngxin)病变,通气功能+激发试验，诱导痰检查,PNDS,针对性治疗,鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE,感梁、结核、畸形、异物,针对性治疗,有 效,无 效,PNDS,GERC,其 他,无 效,有 效,CVA,EB,其 他,可疑诊断,选择性检查,明确诊断,明显病变,第二十九页，共六十六页。,慢性(mn xng)咳嗽（怀疑有与过敏原相关的情况）,耳鼻咽喉科,咳嗽(k su)持续,鎮 咳,正 常,異 常,原疾患(jhun)治療,咳嗽持续,鎮 咳,胸部線,問診,（血管紧张素转化酶抑制剂）,後鼻漏症候群疑,血液検査,日Peakflow 监测,消化器科,抗过敏薬投与,咳嗽持续,鎮咳,怀疑胃食道返流,吸入激素 400/,抗过敏薬后仍持续咳嗽,专科医生诊治,专科医生诊治,中止,気管支拡張薬（、茶碱、抗胆碱）,中島重徳：免疫,6（10）1408，1999,2,慢性咳嗽治疗流程,第三十页，共六十六页。,咳嗽的治疗(zhlio)原则,急性、亚急性、慢性的治疗(zhlio)不完全相同急性：对症治疗为主亚急性：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。慢性咳嗽的处理原则如下:明确病因，针对病因进行治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估,第三十一页，共六十六页。,非药物(yow)治疗,避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境；对鼻窦炎的诊治，如鼻腔冲洗减充血剂;体位(t wi)变化，改变食物性状、少量多餐对GERC有效；对气道异物则应及时取出异物；药物反应性咳嗽需立即停药；对心因性咳嗽予心理疗法;及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。,第三十二页，共六十六页。,药物(yow)治疗,祛痰药物 愈创木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索镇咳药 右美沙芬、可待因、福尔可定抗组胺药物 H1受体拮抗剂和氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。抗菌药物 明确细菌(xjn)、非典型病原菌，可用抗菌药物平喘抗炎药 糖皮质激素、2受体激动剂、M2受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱、盐酸克仑特罗等。消化系统药物,第三十三页，共六十六页。,祛痰(q tn)止咳药,主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本 上阻断咳嗽 宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性地选择祛痰药 慢性(mn xng)咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞 愈创木酚甘油醚是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活性成分，可用于各种原因引起的咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断(zhndun)与治疗指南，中华儿科杂志2008年2月第2期 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期 FDA monograph.21 CFR 341.18,Docket No.1976N0052G,June18,2005.,第三十四页，共六十六页。,祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤毛运动(yndng)、DHA裂解）,稀释(xsh)痰液,液化(yhu)粘痰,纤毛运动,第三十五页，共六十六页。,常用(chn yn)祛痰药,第三十六页，共六十六页。,中枢性镇咳药,直接抑制延髓(yn su)咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能抑制咳 嗽反射，有引起痰液潴留的危险 主要用于无痰干咳 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，