2022年医学专题—周围神经伤病后的(1).ppt

周围神经(zhuwishnjng)伤病后的康复,高根德,第一页，共八十三页。,一、概述(i sh),(一)神经解剖复习周围神经是混合脊神经，由运动纤维，感觉纤维及交感神经纤维构成。运动纤维传导来自脊髓的运动性冲动至效应器感觉纤维传导痛、温、触觉和牵伸觉。交感神经纤维支配(zhpi)汗腺、血管和立毛肌。,第二页，共八十三页。,神经纤维:轴突、髓鞘、雪旺氏细胞（图）每隔50-1000微米(wi m)髓鞘上有一朗 飞节（图）、神经内膜、神经束：近万条神经纤维组成包含不同比例的运动、感觉、交感神经纤维神经干：若干条神经束组成，神经外膜 包 裹 神经丛,第三页，共八十三页。,第四页，共八十三页。,第五页，共八十三页。,第六页，共八十三页。,第七页，共八十三页。,第八页，共八十三页。,第九页，共八十三页。,神经再生,神经断裂后3-4天，远端发生wallerian 变性，即轴索几髓鞘崩解，吞噬细胞将崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺壳。神经近端同样发生wallerian 变性，但限于数个朗飞节，神经轴索开始生长向远端延伸(ynshn)并达到终端。每天1mm,如神经轴索通过越多，恢复越好。,第十页，共八十三页。,第十一页，共八十三页。,第十二页，共八十三页。,第十三页，共八十三页。,第十四页，共八十三页。,第十五页，共八十三页。,（二）神经(shnjng)创伤的原因,1.开放性损伤切割(qig)切；撕裂伤火器伤2.闭合性损伤挤压伤；牵拉伤；摩擦伤产伤；电伤、放射损伤；缺血性损伤等。,第十六页，共八十三页。,（三）神经(shnjng)损伤的分类,1、Seddon分类法，分为以下三类。（1）神经功能失用 神经保持连续性；无瓦勒变性；临床可见运动与感觉功能障碍，数天后恢复。（2）轴索断裂 神经保持连续性，有瓦勒氏变性；临床表现为运动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪，由完整(wnzhng)的神经内膜管引导轴索再生，经一定时期可自行完全完复。（3）神经断裂 神经连续性中断，功能完全丧失。无法自行恢复，需手术治疗,第十七页，共八十三页。,Sunderland分类法，按神经损伤性质及程度分为五度。度 轴索保持(boch)连续性，传导中断度 轴索变性，内膜管完整度 轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。度 轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。度 神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。,第十八页，共八十三页。,二、康复(kngf)评定,（一）临床检查确定神经创伤通过对病人进行感觉、运动、反射的体检，结合病史和功能障碍，可以确定哪一根周围神经(zhuwishnjng)受损，以及初步判断损伤的程度。,第十九页，共八十三页。,周围神经(zhuwishnjng)损伤的临床表现,(1)运动障碍:迟缓性瘫痪、肌张力低、肌肉萎缩（2）感觉(gnju)障碍：感觉(gnju)减退/消失、感觉(gnju)过敏、麻木感、疼痛感（3）反射减弱/消失（4）自主神经功能障碍：皮肤发红、紫绀、皮温低、少汗/多汗、指甲粗糙,第二十页，共八十三页。,神经干叩击(ku j)试验 Tinel test,方法 叩击神经近侧断端,可以出现神经分布区 放射性疼痛，是为阳性意义 判断神经损伤和再生原理(yunl)断裂的神经在手术修复后，如果轴突循着 神经鞘生长，那么敲击损伤区，神经冲动 会引发传导。,第二十一页，共八十三页。,臂丛神经(shnjng)损伤C5、6、7、8、T1组成,（1）上臂型 C5、6合成上干损伤体征 肩和上臂瘫痪、肘关节屈伸(q shn)障碍、腕及手指的掌指关节背伸障碍、大 鱼际肌和挠侧腕屈肌瘫痪、上肢外侧皮肤感觉障碍,第二十二页，共八十三页。,第二十三页，共八十三页。,（2）下臂型 C8T1神经根损伤。体征：小指和环指屈伸障碍，手内在 肌瘫，腕及前臂运动部分(b fen)/完全丧失，上肢内侧皮肤感觉障碍 常有horner氏综合征（合并T1交感 神经损伤）,第二十四页，共八十三页。,（3）全臂型 体征 整个上肢迟缓性瘫痪，肌肉萎缩、皮肤(p f)感觉丧失,第二十五页，共八十三页。,第二十六页，共八十三页。,正中(zhngzhng)神经损伤,C-5、6、7、8，T1组成体征（1）拇指对掌功能(gngnng)丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手”，挠侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪（2）挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍（3）皮肤营养障碍,第二十七页，共八十三页。,第二十八页，共八十三页。,尺神经(shnjng)损伤,C8T1组成体征（1）小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余(qy)4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手”（2）尺侧一个半手指感觉障碍（3）夹纸试验阳性,第二十九页，共八十三页。,第三十页，共八十三页。,第三十一页，共八十三页。,第三十二页，共八十三页。,挠神经(shnjng)损伤,由C5、6、7、8、组成体征（1）伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、如损伤平面在挠神经沟以上则肱三 头肌瘫痪，不能伸肘。（2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉(gnju)障碍,第三十三页，共八十三页。,第三十四页，共八十三页。,第三十五页，共八十三页。,坐骨神经(zugshnjng)损伤,由L4、5及S1、2、3组成体征（1）膝关节屈曲无力，小腿及足肌瘫痪，呈“足下垂(xi chu)”，踝关节背屈、柘屈丧失（2）小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍,第三十六页，共八十三页。,第三十七页，共八十三页。,第三十八页，共八十三页。,第三十九页，共八十三页。,腓总神经(shnjng)损伤,为坐骨神经两大分支之一体征（1）足不能主动外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外侧及足部皮肤感觉障碍(zhng i)（3）如仅腓浅神经损伤，无“足下垂”，仅有足不能外翻,第四十页，共八十三页。,第四十一页，共八十三页。,第四十二页，共八十三页。,（二）肌电图 检查 根据波型可测定神经(shnjng)创伤系部分失神经(shnjng)损害和完全失神经(shnjng)损害。,第四十三页，共八十三页。,（三）神经(shnjng)传导速度(MCV)检查 神经传导速度是单位时间内，脉冲电通过神经的距离（单位：m/s）。运动神经和感觉神经的传导速度均可测定。运动神经传导速度60m/s为正常值，感觉神经传导速度稍慢些。根据需要，测出某神经的传导速度。如神经完全断裂时，MCV为0；神经不完全断裂时，MCV比正常下降；测定结果可用以指导是否手术探查或继续等待观察。MCV也可作为康复效果的判定。,第四十四页，共八十三页。,表 感觉功能恢复(huf)分级表*,第四十五页，共八十三页。,肌肉(jru)收缩力的分级,0度肌肉无收缩1度能微弱收缩，但无关节的主动活动2度不抗肢体重力时，有关节的主动活动3度能抗肢体重力，并能有关节的主动活动4度能同时抗肢体重力及外加阻力(zl)，并能有关节的主动活动5度正常运动活动,第四十六页，共八十三页。,临床治疗(zhlio)（了解）,手术缝合完全断裂的神经观察(gunch)治疗没有完全损伤的神经：甲鈷胺、中药均可,第四十七页，共八十三页。,第四十八页，共八十三页。,第四十九页，共八十三页。,第五十页，共八十三页。,第五十一页，共八十三页。,第五十二页，共八十三页。,第五十三页，共八十三页。,三、康复(kngf)治疗,治疗原则 恢复神经的连续性神经挫伤的病人大部分采取保守治疗，这一类病人要积极进行促进神经恢复的药物(yow)治疗和康复治疗的介入。对于进行神经吻合术后的病人，切口愈合后也可进行康复治疗，以促进神经功能恢复。,第五十四页，共八十三页。,（一）物理因子疗法1.电剌激疗法可减缓失神经支配肌肉的萎缩，抑制肌肉的纤维化。改善神经兴奋与传导功能。研究证明远端负极电流有促进(cjn)周围神经再生作用(肌电反馈电剌激/经皮电剌激均可),第五十五页，共八十三页。,方法(fngf)：,轻度神经损伤 脉宽50-100ms,间隙(jin x)1500-200ms,中度神经损伤 脉宽100-200ms,间隙3000-4000ms重度神经损伤 脉宽200-300ms,间隙3000-6000ms电流以能引起肌肉收缩为度，20-40mA之间每个肌刺激6分钟、QD、20-30天为一疗程，间隔7-10天，连续治疗数月,第五十六页，共八十三页。,注意：过弱的点刺激起不到治疗作用(zuyng)。过强的点刺激可破坏肌纤维,第五十七页，共八十三页。,2。低频脉冲电疗法(包括感应电疗、间动电疗、续断直流电等）可引起肌肉的节律性收缩，促进局部(jb)血液循环，延缓肌萎缩，促进神经再生和神经传导功能,第五十八页，共八十三页。,第五十九页，共八十三页。,第六十页，共八十三页。,第六十一页，共八十三页。,第六十二页，共八十三页。,第六十三页，共八十三页。,3。超短波疗法应用于早期好消炎、消水肿在损伤部位用无热量/微热量，10-15分钟/次，1次/天，20次/1疗程，1-3疗程。可使肌力(j l)和功能恢复正常,第六十四页，共八十三页。,4。微波疗法早期用，在损伤部位(bwi)用无热量/微热量，原理：是使神经肌肉兴奋性和生物点活性升高，加速神经再生。中等剂量使免疫机能加强。,第六十五页，共八十三页。,5。激光采用He-Ne激光照射原理：改善(gishn)微循环、促进神经细胞修复、增强神经兴奋性,第六十六页，共八十三页。,6。红外线疗法主要是热辐射，改善神经组织血液循环、加快(ji kui)组织代谢、促进水肿炎症吸收30分/次，1次/天可与其他疗法结合，如运动疗法,第六十七页，共八十三页。,7。中频电疗法恢复期用刺激能产生肌肉(jru)紧张和收缩，提高痛域,促进神经恢复用双向对称方波，调制频率2-2.5Hz,波宽0.1ms,被调制波频率为4KHz,刺激强度150-80mA,1/d,3个月.,第六十八页，共八十三页。,8.直流电碘离子导入恢复期用碘离子导入损伤部位,有加强神经营养,提高(t go)神经兴奋性,促进神经功能恢复采用对置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/疗程,第六十九页，共八十三页。,9.磁疗电磁场可能能加速神经损伤远端的wallerian变性,刺激(cj)雪旺细胞生长.治疗时间要长8周,第七十页，共八十三页。,10。电针疗法可采用，也有一定(ydng)效果。11.肌电反馈电刺激法：用于患肌出现一定的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用.,第七十一页，共八十三页。,（二）运动疗法对0-1级肌力的肌肉，可行被动运动疗法对有2-3级肌力的肌肉，可行助动/主动(zhdng)运动疗法。或无负荷运动3-4级肌力时做静力性或动力性肌收缩练习。,第七十二页，共八十三页。,（三）矫形器使用采用石膏，金属夹板、塑料夹板，对关节(gunji)进行间歇性的固定。此方法有两种意义，一是可以预防失神经支配的关节(gunji)在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂时。二是对正在康复锻炼的已挛缩的关节(gunji)有巩固运动疗法的效果。夹板需根据肢体形状临时制作。,第七十三页，共八十三页。,第七十四页，共八十三页。,第七十五页，共八十三页。,第七十六页，共八十三页。,（四）作业疗法由康复师设计一些针对性恢复功能的作业，如金工、木工、打毛衣、操作(cozu)计算机。拧螺丝、泥塑下肢伤患者有踏自行车、缝纫机练习。,第七十七页，共八十三页。,（五）神经手术后的康复治疗问题神经完全离断伤后的一期神经吻合(wnh)，神经吻合(wnh)术后的神经松解术，神经移位术等术后，应及早开始康复治疗。目的是防止神经再次粘连、防止靶肌肉萎缩，促进神经生长。康复治疗的方法可选择电剌激，主动和被动的运动疗法，理疗等。,第七十八页，共八十三页。,（六）ADL训练(xnlin),上肢患者(hunzh)练习洗脸、穿衣、取物、下肢患者练习踏自行车、踢皮球,第七十九页，共八十三页。,（七）感觉功能(gngnng)训练,用针刺、冷热管、患手触摸各种物品训练（1）让患者看PT师用针刺、冷热管刺激患者的