2022年医学专题—发热的急诊诊治思路吴伟(1).ppt

THANK YOU,发热的急诊(jzhn)诊治（Diagnosis process of fever in EM）,急诊科 吴伟,第一页，共六十四页。,THANK YOU,定义 机体(jt)在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。,第二页，共六十四页。,患者，男性37岁 主诉：皮疹20天，发热(f r)、咳嗽、气短7天。现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g 2次d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。,第三页，共六十四页。,辅助检查：血常规：白细胞(WBC)9.29109/L，中性粒细胞(NEU)69.2，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。血气分析：P02 65.6mmHg。X线胸片：双下肺阴影(ynyng)。既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。,第四页，共六十四页。,入院查体：T 38，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7 mm，中央隆起(ln q)，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部()。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析(吸氧5 Lmin)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，标准碱剩余(SBE)0.9 mmolL。入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查,第五页，共六十四页。,次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。入院次日给予病人琥珀酸氢考300 mg，同时应用左氧氟沙星0.5/d静滴患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹(pzhn)渐消退。在吸氧5 Lmin条件下，血气pH 7.448，P02 273.6 mmHg，PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。,第六页，共六十四页。,实验室检查：血常规WBC 13.41 109L，EOS 5.00 109L（37.3），Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346UL，C反应蛋白(CRP)1.82 mSdl(008 mgdl)。自身抗DNA、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体(ENA)均阴性。支气管肺泡(fipo)灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液(BAIJ)找到白假丝酵母菌。,第七页，共六十四页。,骨髓涂片：增生活跃(huyu)，嗜酸粒细胞名阶段比例增高，总计49，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症心脏彩超：未见异常。,第八页，共六十四页。,Diagnosis process of fever(发热的诊断(zhndun)程序),1、病史History、体查、实验室检查、器械(qxi)检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。2、思维方法：首选考虑常见病，后考虑少见病 先定性，后定位 鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合性分析,第九页，共六十四页。,引 起 发 热 的 常 见 病 因,发热性质(xngzh)病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感 染 性 发 热,第十页，共六十四页。,临床诊断(zhndun)步骤,观察热程与热型仔细追问病史与伴随(bn su)症状全 面 反 复 的 体 格 检 查实 验 室 检 查诊断性治疗,第十一页，共六十四页。,一、course of disease,1.short-term pyrexia(several days two weeks)2.long-term pyrexia（two weeks several months),第十二页，共六十四页。,热程短 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，多为感染性疾病热程中等(zhngdng)呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见热程长 无毒血症状，发作与缓解交替出现，多为结缔组织病 有毒血症状TB,第十三页，共六十四页。,3.fever of unknown origin（FUO）发热时间(shjin)持续3周，体温多次38.3，经过1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。,第十四页，共六十四页。,通常以下列(xili)3类疾病,1.感染性疾病 所有不明原因发热的40%-50%2.自身免疫性疾病 所有不明原因发热的20%-30%几乎所有自身免疫性疾病患者都有低热(dr)的表现，很多自身免疫性疾病以发热为首发表现3.恶性肿瘤 不明原因发热的10%-20%。4.其他疾病 另有约5%-10%的不明原因发热病例始终不能明确诊断,第十五页，共六十四页。,THANK YOU,发 热 的 热 型 与 疾 病,第十六页，共六十四页。,二、病 史 线 索,可能的疾病药物和有毒物质接触史 药物热、烟雾热蜱接触史 间歇热、落基山斑点(bndin)热、莱姆病动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热、流行性出血热Sexual history syphilis 梅毒 acquired immune deficiency syndrome(AIDS)Recent surgeries 化脓性疾病,第十七页，共六十四页。,simultaneous phenomenon 伴随(bn su)症状,干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、视力异常 脑脓肿、Takayasu动脉炎肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿 关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾(n ji)、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病、胆囊炎背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,第十八页，共六十四页。,神志异常 类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点(bndin)热心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热消耗体质 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病,第十九页，共六十四页。,*shiver/chill severe bacterial infection malaria infusion reaction,第二十页，共六十四页。,Two conditions,chill at one time high fever after chill,and a chill occurs no more after fever.Such as lobar pneumonia Legionella pneumonia（军团菌肺炎(fiyn)）infusion reaction,第二十一页，共六十四页。,repeat chills fever after chill again and again Such as sepsis infective endocarditis malaria acute cholecystitis急性(jxng)胆囊炎 acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎 lymphoma acute hemolysis 急性溶血,第二十二页，共六十四页。,Hemoptysis 咯血-呼吸系统疾病心脏瓣膜病dyspnea 呼吸困难(h x kn nn)-呼吸系统疾病心脏疾病urinary tract infection 尿路刺激症-chest pain 胸痛-,第二十三页，共六十四页。,三、全面(qunmin)反复的体格检查 physical inspection,All the vital signs,第二十四页，共六十四页。,skin rash 皮疹1.Infectious disease 传染性疾病2.Rheumatism 风湿免疫性疾病 toxic shock 中毒(zhng d)性休克！drug eruption/drug rash 药疹,第二十五页，共六十四页。,Lymphadenectasis 淋巴结肿大 全身性局部淋巴结肿大Splenohepatomegalia 肝脾肿大急慢性感染(gnrn)血液病 Aurigo 黄疸细菌感染癌肿溶血肝炎meningeal irritation sign 脑膜刺激征脑膜炎脑炎脑桥出血 狼疮性脑病hemorrhagic tendency 出血倾向感染血液病脉络膜结核结节粟粒性结核心脏杂音改变感染性心内膜炎,第二十六页，共六十四页。,Coma 昏迷-先发热后昏迷：中枢神经系统(xtng)感染 central nervous system infection 先昏迷后发热：cerebral trauma脑外伤 stroke脑卒中 drug fever药物热,第二十七页，共六十四页。,四、Laboratory Tests,A complete blood count:WBC-Bacterial Parasitic rheumatic WBC-Viral Rickettsial TBSLE typhoid paratyphoid a differential count:eosinophils,juvenile or band forms toxic granulations,and Dhle bodies,第二十八页，共六十四页。,Microbiology,Smears and cultures of specimensCerebrospinal fluid examinationBone narrow biopsyBlood culturesSputum evaluationUrine or abnormal fluid collections,第二十九页，共六十四页。,血培养：虽然可能只有不到一半的病例具有阳性的血培养结果。但如果成功，细菌培养可以为诊断和抗生素的应用提供重要的参考依据，临床医师应尽早采集有关样品进行培养，尤其应在经验性抗生素治疗之前。在有高度心内膜炎危险和人工心脏瓣膜病人、发热伴白细胞计数增多(zn du)病人、老年发热病人和嗜中性细胞缺乏症者，都应积极采血培养。全血培养最好在两个以上部位采样，其它培养物（包括痰液、尿、脑脊液等）也应如此。,第三十页，共六十四页。,尿液分析和尿培养：在没有明显感染病灶及其症状的病人中，约有10%15%可能存在隐匿性尿路感染，尤其在老年病人中，尿液分析和尿培养可为此提供依据 组织染色和培养：包括各种体液、分泌物和活检(hu jin)组织等革兰染色可以从中鉴别细菌感染及其种类，为开始的治疗提供参考,第三十一页，共六十四页。,Special examination,PPD纯蛋白衍生物(标准(biozhn)精制结核菌素)HIV(human immunodeficienc