2022年医学专题—原发性骨质疏松症(1).ppt

原发性骨质疏松症,同济(tn j)医院 周筠,第一页，共五十页。,定义(dngy),骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨强度降低，骨脆性增加，易发生(fshng)骨折的代谢性骨病。,第二页，共五十页。,骨质疏松症,构成骨的物质减少(jinsho)骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折,第三页，共五十页。,骨质疏松,严重骨质疏松,第四页，共五十页。,骨质疏松症分类(fn li)和分型,一、原发性骨质疏松症 随着年龄的增长而发生(fshng)的一种退行性病变 I型 绝经后：一般发生在绝经后5-10年内II型老年性骨质疏松症：指老人70岁后发生的骨质疏松二、继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症,第五页，共五十页。,病因(bngyn)和发病机制,正常成熟的骨的代谢骨重建方式进行骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收(xshu)，由新组成的骨质所代替。周而复始的分解和重建，维持体内骨转换水平的相对稳定。吸收(xshu)过多或过快，骨质疏松症便会出现。原发性OP的病因和发病机制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都会促进OP的发生。,第六页，共五十页。,破骨细胞与成骨细胞,骨骼不断进行自我更新成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性成骨细胞活性，骨的溶解(rngji)骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。,第七页，共五十页。,发病(f bng)机理,中、老年人性激素分泌减少(jinsho)是导致骨质疏松的重要原因之一。随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。,第八页，共五十页。,人体三种(sn zhn)钙调节激素,降钙素（CT）由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成(xngchng)。甲状旁腺激素（PTH）PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收1,25（OH）2D3 1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。,第九页，共五十页。,骨吸收(xshu)与骨形成,骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触(jich)骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨细胞也分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。,第十页，共五十页。,骨形成(xngchng)的影响因素,一、峰值骨量(peak bone mass,PBM)主要由遗传因素决定二、营养因素 钙摄入量三、生活(shnghu)方式和生活(shnghu)环境 成年后的体力活动刺激骨形成 大量咖啡、长期卧床等导致骨丢失,第十一页，共五十页。,骨吸收的影响(yngxing)因素,一、雌激素缺乏 女性绝经后，雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速(ji s)二、甲状旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(随年龄增加的护骨素OPG表达),第十二页，共五十页。,骨质量及其影响(yngxing)因素,骨转换率决定骨质量的最重要(zhngyo)因素骨微结构骨矿化程度骨微损伤骨基质胶原和骨矿盐成分与比例,第十三页，共五十页。,原发性骨质疏松症的特点(tdin),1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道(zh do)2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升,第十四页，共五十页。,危险(wixin)因素,不可控制因素人种（白种、黄种人危险高于黑人(Hirn)）老龄女性绝经母系家族史,第十五页，共五十页。,危险(wixin)因素,可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡(kfi)及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,第十六页，共五十页。,临床表现,骨痛、肌无力:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短(qdun)、呼吸困难等）骨折:常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱、髋部、前臂,第十七页，共五十页。,骨质疏松常见(chn jin)骨折,第十八页，共五十页。,75岁以上 驼背髋骨(kun)骨折危险性高,55岁以上 绝经后期脊柱骨折(gzh)的危险性高于其它类型的骨折(gzh),50岁 更年期出现(chxin)血管舒缩症状,绝经后骨质疏松症演变进程,Reproduced with permission from MarketForce,第十九页，共五十页。,诊断(zhndun),1.脆性骨折(指自发性骨折或因跌倒而造成的骨折,是骨质疏松的特征)是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症2.骨密度测定 骨密度（BMD），是目前(mqin)诊断骨质疏松的最佳定量指标，骨密度仅能反映70的骨强度3.了解骨量流失速度生化指标测定,第二十页，共五十页。,骨密度测定方法,骨密度（BMD）全称“骨骼矿物质密度”，是将检查所得的骨密度与健康30-35岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）或低于（）年轻人的标准差（SD）数。骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双能X线骨密度仪中央型（用于脊柱,髋关节和全身扫描）测量的骨钙盐密度结果以面密度(g/cm2)表示，计算机自动显示结果。临床通常以腰椎L1L4和/或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及wards三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资料自动算出T值和Z值数据。常用(chn yn)双能X线吸收法（DXA）-目前诊断金标准,第二十一页，共五十页。,其他评估(pn)方法,1.定量超声测定法2.X线摄片法：只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期(zoq)诊断意义不大,第二十二页，共五十页。,单纯靠骨密度诊断骨质疏松(sh sn)并不十分准确,近年来，对骨折的描述由单纯的结构指标（骨密度）发展到结构加功能（骨强度）的综合指标。在分析骨强度的过程中，当力以人体的体重为单位时，骨的强度被称为抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构、骨密度、骨骼(gg)的材料性能、体重及肌肉力量等诸多因素，任何一个量的变化，都可以引起人的抗骨折能力的变化。把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标，提高了骨质疏松诊断的准确性。但目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。,第二十三页，共五十页。,诊断(zhndun)标准,正常 骨密度值与同性别、同种族健康(jinkng)成人的骨峰值骨量低下 介于12.5个标准差之间骨质疏松 降低程度等于、大于2.5个标准差严重骨质疏松 低于-2.5 和 有骨折史通常用T值（T-Score）表示临床上常用的推荐部位：腰椎1-4和股骨颈,第二十四页，共五十页。,T值与Z值,T值与Z值都是相对的数值，T值是将检查所得到骨密度（BMD）与健康3035岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或低于()年轻人的标准差（SD）数。Z值是将你检查所测得的BMD与你同龄人群的BMD作比较，参照世界卫生组织(WHO)的量化诊断标准(biozhn)得出明确诊断。虽然Z值对诊断骨质疏松症的意义不大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。实际临床工作中通常用T值来判断自己的骨密度是否正常。,第二十五页，共五十页。,骨密度结果(ji gu)（1994 WHO）,第二十六页，共五十页。,常规检查中骨转换的生化(shn hu)指标,第二十七页，共五十页。,骨形成(xngchng)指标,1、碱性碱酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、肠、肾、胎盘(tipn)等同功酶组成，其特异性不强，同功酶BALP占TALP的50，由成骨细胞分泌，测同功酶骨ALP 较敏感，破骨或成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，血清部AKP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成缓慢，AKP变化不显著。2、骨钙素（BGP）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白：由成骨细胞分泌，通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高明显，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型胶原羧基前肽：简称PICP，型胶原是骨组织中唯一的胶原，前胶原在成骨细胞中合成，是反映骨形成及反映型胶原合成速率的特异性指标，可以被肝吸收，因而受肝功能改变的影响。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。,第二十八页，共五十页。,骨吸收(xshu)指标,1、空腹2小时的尿钙/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物钙的影响较大，喝一些水后取第二次空腹尿，测尿钙、尿肌酐，此时的空腹尿钙已不受前日食物钙的影响，完全代表骨代谢的钙排泄量，以Ca/Cr表示，正常值为0.0930.06mg/mg（n=72），绝经后妇女的值可增高达0.1630.111mg/mg（n=25）2、尿羟脯氨酸 简称HOP，尿中HOP的50来自骨，亦有皮肤、补体来源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异，胶原降解时可释放游离HOP和HOP寡肽，尿中95以上(yshng)是以二肽或三肽形式存在，游离HOP大部分被肾小管重吸收。3、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 简称TRACP，主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（d-Pyr）成熟胶原中有两种不能还原的吡啶交联：赖酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟胶原的21；羟赖酰酰吡啶并啉（HP），存在于软骨。吡啶交联是型胶原（骨）和型胶原（软骨）分解的标志物，尿中HP和LP有40以游离的形式存在，60以肽结合的形式存在，是比羟脯氨酸更灵敏的骨吸收指标。,第二十九页，共五十页。,鉴别(jinbi)诊断,内分泌性骨质疏松：甲旁亢血液系统疾病：血液系统肿瘤(zhngli)结缔组织疾病：成骨不全的骨损害特征其他继发性骨质疏松症：类固醇性等 原发性OP的诊断必须排除各种继发性OP后，方可成立,第三十页，共五十页。,型和型骨质疏松(sh sn)的鉴别,原发性型骨质疏松症早期（5年）多数(dush)表现为骨形成和骨吸收过程增高，称高转换型。而老年性骨质疏松症（型）多数(dush)表现为骨形成和骨吸收的生化指标正常或降低，称低转换型。临床上，多数老年人可两者并存。,第三十一页，共五十页。,预防(yfng),尽量延缓骨丢失的速率和程度预防OP患者(hunzh)发生骨折，避免骨折的危险因素,第三十二页，共五十页。,骨质疏松症的治疗(zhlio),基础治疗 运动 钙剂 维生素D 饮食 维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用对症治疗 特殊治疗抑制骨吸收药物：促进(cjn)骨形成药物：其它药物：,第三十三页，共五十页。,钙的日推荐(tujin)供给量,第三十四页，共五十页。,常用(chn yn)钙剂,钙含量(hnling)