2022年医学专题—原发性肝癌诊疗规范解读与最新进展(1).ppt

原发性肝癌诊疗进展-解读(ji d)2011版原发性肝癌诊疗规范,郑州大学附属(fsh)郑州中心医院,第一页，共八十五页。,意义：1.提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；2.医疗(ylio)安全：医疗事故处理条例第2条；侵权责任法第七章，57条、60条。,医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害(snhi)的事故。,第二页，共八十五页。,意义：1.提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；2.医疗安全：医疗事故处理(chl)条例第2条；侵权责任法第七章，57条、60条。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害(snhi)的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第三页，共八十五页。,一.概述,三.临床表现及检查(jinch)技术,四.诊断标准,五.治疗(zhlio),原发性肝癌,二.病因、病理(bngl)类型,第四页，共八十五页。,概 述,原发性肝癌(n i)PLC,起病隐匿(ynn)进展迅速治疗困难预后较差,第五页，共八十五页。,2008年肝癌占全球(qunqi)男性恶性肿瘤发病率第5位死亡率第2位,Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90,流行病学(li xn bn xu),例数,男性(nnxng)恶性肿瘤排名 2008年全球,第六页，共八十五页。,Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90,2008年肝癌占全球女性(nxng)恶性肿瘤发病率第7位死亡率第6位,流行病学(li xn bn xu),例数,女性恶性肿瘤(xng zhng li)排名2008年全球,第七页，共八十五页。,全球范围内，每年新发74.8万，死亡69.6万。我国为高发区，占全球的50%。其中(qzhng)江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,返回(fnhu),流行病学(li xn bn xu)特点,第八页，共八十五页。,一.概述,三.临床表现及检查(jinch)技术,四.诊断标准,五.治疗(zhlio),原发性肝癌,二.病因、病理(bngl)类型,第九页，共八十五页。,病因(bngyn),原发性肝癌,肝硬化,病毒性肝炎(n yn),黄曲霉毒素(d s),其它,酗酒,饮用水污染,第十页，共八十五页。,一、病毒性肝炎(n yn),在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，我国肝癌患者中单纯(dnchn)整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一；我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）。,病因(bngyn),X,1/3慢性肝炎病史,第十一页，共八十五页。,急性(jxng)感染,慢性(mn xng)携带,缓解(hun ji),30-50 年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994,失代偿肝硬化,慢性乙肝病毒感染的自然史,第十二页，共八十五页。,Chen Y.Hepatology 2010;51:435,规范筛查：对于(duy)40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。AFP是我国筛查的重点标志物,第十三页，共八十五页。,二、肝硬化,原发性肝癌合并(hbng)肝硬化者占5090，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,第十四页，共八十五页。,三、黄曲霉毒素(d s),被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢(dixi)产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。AFB1与HBV感染有协同作用。,第十五页，共八十五页。,四、饮用水污染(wrn),肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。池塘中生长(shngzhng)的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,蓝绿藻,第十六页，共八十五页。,五、遗传(ychun)因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直(chuzh)传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。,第十七页，共八十五页。,六、其他(qt),可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门(yumn)螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。,HP,华支睾吸虫,第十八页，共八十五页。,病理(bngl)分型,病理学特征大体(dt)分型,第十九页，共八十五页。,特点：5CM,最多见；巨块型 10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星(wixng)灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,病理(bngl)分型,巨 块 型,第二十页，共八十五页。,结节(ji ji)型,5CM，结节多数(dush)在肝右叶与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。,小肝癌(n i),孤立的，3CM；或相邻之和 3CM。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。,病理分型,第二十一页，共八十五页。,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至(shnzh)反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,病理(bngl)分型,第二十二页，共八十五页。,块 状 型,结节(ji ji)型,小肝癌(n i),第二十三页，共八十五页。,病理(bngl)分型,90%,少见(sho jin),10%,注：本文所指的“肝癌(n i)”主要是指HCC,组织学分型,第二十四页，共八十五页。,病理特点：此型约占肝癌的90%。由肝细胞发展(fzhn)而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,肝细胞型,病理(bngl)分型,第二十五页，共八十五页。,病理(bngl)特点：此型约占肝癌的10%，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。,胆管(dngun)细胞型,病理(bngl)分型,第二十六页，共八十五页。,一.概述,三.临床表现及检查(jinch)技术,四.诊断标准,五.治疗(zhlio),原发性肝癌,二.病因、病理(bngl)类型,第二十七页，共八十五页。,无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床(ln chun)临床(ln chun)症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,临床表现,一、临床(ln chun)症状,亚临床或早期肝癌,第二十八页，共八十五页。,一、临床(ln chun)症状,食欲减退(jintu)，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性,易被忽视。,第二十九页，共八十五页。,一、临床(ln chun)症状,黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及(yj)肝肾功能衰竭等,肺部转移：咳嗽、咯血；胸膜转移：胸痛和血性胸腔(xingqing)积液；骨转移：骨痛或病理性骨折等。,第三十页，共八十五页。,一、临床(ln chun)症状,内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。自发性的低血糖,10-30%红细胞增多症 210%；少见(sho jin)：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。,第三十一页，共八十五页。,临床表现,黄疸(hungdn),蜘蛛痣,腹水(fshu),上消化道出血(ch xi),肝昏迷,出血倾向,第三十二页，共八十五页。,中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面(biomin)凹凸不平，压痛或叩痛。,二、临床(ln chun)体征,肝癌血管丰富而迂曲(yq)，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。,第三十三页，共八十五页。,晚期出现 肝细胞性/阻塞性（侵犯、压迫(yp)、阻塞胆管）。,二、临床(ln chun)体征,多有肝硬化背景(bijng)，表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，,第三十四页，共八十五页。,三、浸润(jnrn)和转移,第三十五页，共八十五页。,四、常见(chn jin)并发症,肝性脑病,消化道出血(ch xi),上消化道出血(ch xi),肝性肾病,肝癌结节破裂出血,继发感染,肺炎,肠道感染,真菌感染,败血症,终末期表现，占死因34.9%,占死因15.1%,发生率9%14%，死因的10%,第三十六页，共八十五页。,血液生化(shn hu)检查肿瘤标志物检查影像学检查肝穿刺活检,辅助(fzh)检查,超声CTMRIDSAPET-CTECT,第三十七页，共八十五页。,一.血液生化(shn hu)检查,AST、ALT、AKP、LDH、胆红素 白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性丙肝抗体(kngt)阳性HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。,第三十八页，共八十五页。,二肿瘤(zhngli)标志物检查,用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不(k b)增高。AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。,AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏(gnzng)合成。肝癌细胞幼稚合成。,第三十九页，共八十五页。,二肿瘤(zhngli)标志物检查,1.r-GT及 r-GT：与AFP无关，小肝癌(n i)阳性率为78.6%2.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,第四十页，共八十五页。,三.影像学检查(jinch),第四十一页，共八十五页。,三.影像学检查(jinch),PET-CT,第四十二页，共八十五页。,B超,CT,MRI,DSA,以上为同一肝脏癌灶在不同检查(jinch)手段下的表现,第四十三页，共八十五页。,四.肝穿刺(chunc)活检,优点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断(pndun)病情、指导治疗以及评估预后,缺点(qudin)一定的局限性和危险性,出血、针道转移。,第四十四页，共八十五页。,一.概述,三.临床表现及检查(jinch)技术,四.诊断标准,五.治疗(zhlio),原发性肝癌,二.病因、病理(bngl)类型,第四十五页，共八十五页。,诊断(