2022年医学专题—原发性甲状旁腺功能亢进症概述(1).ppt

原发性甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进症,Primary Hyperparathyroidism,第一页，共五十四页。,第二页，共五十四页。,关注(gunzh)甲状旁腺,第三页，共五十四页。,甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐(zhjin)增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。,第四页，共五十四页。,甲状旁腺激素（PTH）调节体内(t ni)钙磷代谢，维持钙磷平衡主要靶器官：骨、肾 间接作用：肠道,第五页，共五十四页。,甲状旁腺激素（PTH）调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙)溶解(rngji)释放入血，血钙、血磷。激活肾1-羟化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高)，促进肠钙吸收，血钙。血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，尿钙、尿磷。促进肾小管重吸收钙，血钙，抑制肾小管重吸收磷，血磷。,第六页，共五十四页。,第七页，共五十四页。,PTH的分泌(fnm)水平主要受血钙水平调节,低钙刺激(cj)PTH释放；高钙抑制PTH释放,第八页，共五十四页。,第九页，共五十四页。,原发性甲状旁腺功能(gngnng)亢进（PHPT）,患病率1/500-1000，男女(nnn)比1:3，多发于女性绝经后前10年。,第十页，共五十四页。,约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分 MEN I型：甲旁亢+胰腺(yxin)肿瘤+垂体肿瘤 MEN II型：甲旁亢+甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤,病因：散发性PHPT：原癌/抑癌基因改变(gibin)、颈部外照射、锂剂家族性/综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化,第十一页，共五十四页。,原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病(jbng)，经历了三个发展阶段：,第十二页，共五十四页。,经典PHPT：上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤；无症状PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代PHPT”；正常血钙PHPT（NPHPT）：最近(zujn)几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPHPT。,原发性甲旁亢是一种(y zhn)临床表型不断演变的疾病，经历了三个发展阶段：,第十三页，共五十四页。,高血钙症状(zhngzhung),第十四页，共五十四页。,神经精神表现：记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变、抑郁和嗜睡。消化道表现：平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱，出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐。钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎。还可出现胃十二指肠溃疡，与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。心血管表现：高血压。Q-T间期缩短。运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复。泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；由于(yuy)PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。,高血钙症状(zhngzhung),第十五页，共五十四页。,PHPT致溃疡(kuyng)机制,神经(shnjng)肌肉兴奋性降低,PTH高钙血症,胃肠道平滑肌张力下降 蠕动(rdng)缓慢,胃酸分泌增多,刺激胃粘膜G细胞分泌胃泌素,食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘,胃十二指肠溃疡,第十六页，共五十四页。,PHPT致胰腺炎机制(jzh),促进胰液分泌激活(j hu)胰蛋白酶原,PTH高钙血症,胰腺自身(zshn)溶解,胰管堵塞,Ca沉积，胰管钙化或形成胰腺内结石,继发性胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作,第十七页，共五十四页。,文献(wnxin)报道,第十八页，共五十四页。,全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：下肢和腰椎部位全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形(jxng)，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。,骨骼病变的程度：骨膜(gm)下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松：骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现 棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：,骨骼(gg)病变,第十九页，共五十四页。,影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄(pixi)增多多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。肾钙化：钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。肾功能减退：1/3患者有不同程度的肾功能障碍。,肾脏(shnzng)病变,第二十页，共五十四页。,软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。高血压：促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压(xuy)升高。贫血：骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。,其他(qt)病变,第二十一页，共五十四页。,实验室检查(jinch),第二十二页，共五十四页。,实验室检查(jinch),PTH（iPTH）：正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子(fnz)PTH1-84（iPTH）水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。,第二十三页，共五十四页。,实验室检查(jinch),第二十四页，共五十四页。,影像学检查：X线：典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。头颅相显示(xinsh)毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。,第二十五页，共五十四页。,影像学检查：X线：颈部及纵隔CT：核磁共振：颈部超声：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。假阴性(ynxng)见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；甲状旁腺埋于甲状腺内等。假阳性见于：甲状腺结节干扰。骨密度：,第二十六页，共五十四页。,99mTc-MIBI双时相甲状旁腺(ji zhun pn xin)扫描显像,1.锝-99m异丁基异腈的正常生物分布:唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏.2.静脉注射20-30mCi的锝-99m异丁基异腈的10-30分钟和小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采取延迟显像并与早期相对(xingdu)比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。（异常放射性浓聚区）,早期(zoq)相,延时相,第二十七页，共五十四页。,钙负荷PTH抑制试验：用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人(bngrn)每小时给钙4.0mg/kg体重，静脉滴注2小时，定时取血测钙及PTH。甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍，血PTH浓度不下降或轻度下降。正常人PTH明显下降，甚至抑制到0。皮质醇抑制试验：用于鉴别其他原因引起的高钙血症 强的松30mg/d 分2次口服，连续10日。PHPT患者血清钙不下降。其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒、乳碱综合征等血清钙明显下降。大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用。,第二十八页，共五十四页。,PHPT的诊断线索具有(jyu)哪些临床表现时应考虑PHPT诊断：,1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症2.原因未明的骨质疏松症，尤其伴骨膜下骨皮质吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者3.长骨骨干、肋骨(lig)、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者4.原因未明的恶心呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者5.无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者8.高钙尿症或不伴高钙血症者9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者,原发性甲状旁腺功能(gngnng)亢进症诊疗指南，2014,第二十九页，共五十四页。,诊 断,第三十页，共五十四页。,定性(dng xng)诊断,血钙正常的原发性甲旁亢例外。血ALP升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断。早期无明显(mngxin)症状患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。,第三十一页，共五十四页。,定位(dngwi)诊断,定位诊断可对病变腺体进行(jnxng)鉴别和精确定位。放射性核素扫描99m-TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法。,第三十二页，共五十四页。,误诊率高,第三十三页，共五十四页。,文献报道的PHPT 被误诊为其他(qt)疾病的情况分析,消化系统(xiohu xtng)疾病比例总共占9%（总共231例）,第三十四页，共五十四页。,第三十五页，共五十四页。,鉴别诊断：1 与其他类型甲旁亢的鉴别继发性甲旁亢：血钙水平低于正常或正常。PTH过度分泌呈非自主性、代偿性，血钙不会(b hu)矫枉过正超出正常范围。常见原因：慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢：血钙水平超出正常。已发展为功能自主的增生或腺瘤，常需手术治疗。常见原因：慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。异位甲旁亢：某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTH。导致异位甲旁亢的肿瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。,第三十六页，共五十四页。,鉴别(jinbi)诊断：1 与其他类型甲旁亢的鉴别,第三十七页，共五十四页。,鉴别诊断：2 临床表现的鉴别高钙血症的鉴别诊断：若PTH降低：恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等若PTH正常(zhngchng)或升高：噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症家族性低尿钙高钙血症：钙清除率/肌酐清除率0.01骨骼病变的鉴别诊断：原发性骨质疏松、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症泌尿系结石的鉴别诊断：其他致泌尿系结石的疾病,第三十八页，共五十四页。,治疗：手术治疗、药物治疗 手术治疗：为PHPT首选的治疗方法 腺瘤 腺瘤摘除 增生(zngshng)切除3.5个腺体 腺癌 根治术,第三十九页，共五十四页。,手术指证：1.有症状的PHPT患者2.无症状的PHPT患者合并以下任一情况：高钙血症，血钙正常上限0.25mmol/L 肾脏损害，肌酐清除率60ml/min 任何部位骨密度低于峰值(fn zh)骨量2.5个标准差（T值-2.5），和/或出现脆性骨折 年龄50岁 患者不能接受常规随访3.无手术禁忌证，病变定位明确者,第四十页，共五十四页。,药物(yow)治疗：,PHPT患者如出现严重高钙血症，甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝(jju)手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。,第四十一页，共五十四页。,药物(yow)治疗：1 高钙血症,高钙血症的治疗:取决于血钙水平和临床症状轻度高血钙、无临床症状，无需特殊处理；有症状、体征的中度高血钙，需积极治疗；无症状者，根据病因决定治疗和采取(ciq)何种治疗；血钙3.5mmol/L者，无论有无临床症状，均需立即采 取有效措施降低血钙水平。,第四十二页，共五十四页。,1 高钙血症 治疗原则(yunz)扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,扩容、促尿钙排泄：生理盐水：一是纠正(jizhng)脱水，二是使尿钙排泄增多。增加肾小球钙的滤过率，及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿，禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米20-40mg iv，警惕水、电解质紊乱。速尿作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙重吸收，促进尿钙排泄，防止细胞外液容量补充过多。噻嗪类利尿剂减少肾脏钙