2022年医学专题—原发性肝癌(科室用)(1).ppt

原 发 性 肝 癌,primary carcinoma of the liver,如东县人民医院(yyun)肿 瘤 诊 治 中心,徐 燃,第一页，共三十八页。,如东县人民(rnmn)医院2号住院大楼,财务科,十七(sh q)病区,十六病区,十五病区,放疗(fn lio)及功能区,第二页，共三十八页。,全球(qunqi)HBV携带者的流行率,HBsAg 携带者的流行(lixng)率8%资料不详,原发性 HCC的年发病率,病例/10万 人口(rnku)1331010150资料不详,WHO.2003,乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率,第三页，共三十八页。,概 述,概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞(xbo)较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以4049岁为多，男女发病率之比为251,发生(fshng)的癌肿,我国每年(minin)死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,第四页，共三十八页。,病因(bngyn)和发病机理,1、病毒性肝炎(n yn)：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素,2、肝硬化：肝炎(n yn)后、酒精性肝硬化,3、环境、化学及物理因素,4、遗传,黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等,第五页，共三十八页。,肝癌(n i)与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒(x ji)和HBV、及HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,第六页，共三十八页。,病 理,大体(dt)形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型 74%,第七页，共三十八页。,病 理,大体形态分型：结节(ji ji)型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%,第八页，共三十八页。,病 理,大体形态(xngti)分型：弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.,第九页，共三十八页。,病 理,组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管(dngun)细胞癌（CCC）10%混合型：罕见,第十页，共三十八页。,转移(zhuny)途径,肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨(sug)上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,第十一页，共三十八页。,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然(zrn)病程：过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,第十二页，共三十八页。,肝 癌 的 症 状,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 黄疸：晚期出现。肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，肝掌，蜘蛛痣。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多(zn du)症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状,第十三页，共三十八页。,第十四页，共三十八页。,第十五页，共三十八页。,第十六页，共三十八页。,临床(ln chun)分期,I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于(ji y)I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者,第十七页，共三十八页。,并发症,1、肝性脑病：是肝癌(n i)末期的并发症，约1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：约15的病人(bngrn)因上消化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人(bngrn)因癌节结破裂死亡,4、继发感染,第十八页，共三十八页。,实验室和其它(qt)检查,肿瘤标记物的检测 1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：500ug/L持续 1月 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠(rnshn)、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,第十九页，共三十八页。,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1%。3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断(zhndun)价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。,实验室和其它(qt)检查,第二十页，共三十八页。,CT 平扫+增强 CT+血管(xugun)造影 CTA（CT-Angiography)CTAP（门静脉期CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌 MRI 血管造影（DSA）核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT）肝穿刺活检 剖腹探查,实验室和其它(qt)检查,第二十一页，共三十八页。,诊断(zhndun)临床诊断,早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重(jizhng)肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,第二十二页，共三十八页。,诊断的金标准：组织学及细胞学的病理诊断是唯一的。作为临床试验的客观依据(yj)。其他任何检查都无法替代。-WTO规定,第二十三页，共三十八页。,治 疗,手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。肝动脉栓塞化疗（TACE）物理治疗：无水酒精(jijng)、冷冻、激光、微波 放射治疗 靶向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 中草药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,第二十四页，共三十八页。,Instillation chemotherapy灌注(gunzh)化疗,Interventional therapy:,Arterial embolism 栓塞(shuns)治疗,Radio-frequency ablation射频(sh pn)消融,Alcohol injection,第二十五页，共三十八页。,护理(hl)诊断,主要护理诊断 1.疼痛:肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致(su zh)摄入量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关 其他护理诊断 1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。2.恐惧：与担心疾病的预后有关,第二十六页，共三十八页。,疼痛(tngtng):肝区痛-护理措施,1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.一般护理：（1）肝功能代偿(di chn)期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿(di chn)期患者应卧床休息。（2）饮食 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主,第二十七页，共三十八页。,疼痛:肝区痛-护理(hl)措施,3、对症护理 根据医嘱可给予镇痛措施-自控(z kn)镇痛（PCA）4、用药护理 5、心理护理,第二十八页，共三十八页。,自控(z kn)镇痛(PCA)：,病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效(yuxio)的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。,第二十九页，共三十八页。,肝动脉(dngmi)栓塞化疗护理,术后禁食2-3天 密切观察生命体征，穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血，远端动脉搏动情况。观察体温变化，高热病人注意降温处理 多饮水，促进(cjn)造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害术后及时排痰，预防肺部感染。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。准确记录出入量，及时补液。,第三十页，共三十八页。,化疗药物毒性反应(fnyng)的观察,局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10 mg后缓解。采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以免操作不当(b dn)引起感染等而影响治疗。,第三十一页，共三十八页。,保健(bojin)指导,1保持良好心情。正确(zhngqu)指导患者生活规律，注意劳逸结合。2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。3全面摄取营养，增强抵抗力 4定期复诊。,第三十二页，共三十八页。,预后(yhu),瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性(txng)是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差,第三十三页，共三十八页。,预防(yfng),一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防：早期发现(fxin)、早期诊断、早期治疗,第三十四页，共三十八页。,第三十五页，共三十八页。,动态(dngti)：2010年ASCO报道,不可切除肝细胞癌系统化疗“破冰”：FOLFOX4方案显著改善(gishn)患者的OS、PFS、RR和DCR 2009年12月向ASCO投稿时的结果显示，截止2009年5月31日，266例患者死亡。FOLFOX4组和多柔比星组患者的中位OS分别为6.40个月和4.97个月（P=0.0695），中位TTP分别为2.93个月和1.77个月（P=0.0002），RR分别为8.15%和2.67%（P=0.0233），DCR分别为52%和32%（P0.0001）。,第三十六页，共三十八页。,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,原 发 性 肝 癌。肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%。2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡。3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡。检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。CT+血管(xugun)造影 CTA（CT-Angiography)。Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌,第三十八页，共三十八页。,