2022年医学专题—危重病人的病情观察剖析(1).ppt

ICU,病情(bngqng)观察方法及思维,第一页，共六十页。,何为病情(bngqng)观察？,即护理人员在工作(gngzu)中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。要 求：整体性、连续性,第二页，共六十页。,直接观察法:利用感觉器官观察(gunch)病人的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,病情(bngqng)观察的方法,间接观察法:医生、家属交流(jioli)、交接班阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪，血糖仪,A,B,第三页，共六十页。,直接(zhji)观察法,1、通过视觉，观察患者的体征，如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现；观察对患者现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低；观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度(wnd)、光线等。2、通过听觉，听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸音、咳嗽等异常变化。,第四页，共六十页。,直接(zhji)观察法,3、通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤(p f)湿冷或干热。4、通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。,第五页，共六十页。,间接(jin ji)观察法,通过与医生、家属(jish)的交流及 相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。,第六页，共六十页。,辅助工具,第七页，共六十页。,8,思 考（Thinking）,对观察结果的分析(fnx)、解释、评估，根据情况给予相应的处理。,第八页，共六十页。,病情观察(gunch)的内容,意识(y sh)状态,生命(shngmng)体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,自理能力,第九页，共六十页。,一般(ybn)情况的观察,1.发育与体型2.饮食与营养(yngyng)3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,第十页，共六十页。,皮肤(p f)与黏膜,皮肤(p f)苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,第十一页，共六十页。,呕吐物,颜色气味(qwi)伴随症状,时间方式(fngsh)性状量,第十二页，共六十页。,9.分排泄物,痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状(xngzhun)、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,第十三页，共六十页。,神经系统的观察(gunch)-重点,意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激(cj)缺乏正常反应的一种精神状态。,第十四页，共六十页。,意识(y sh)障碍,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷(hnm),深昏迷(hnm),第十五页，共六十页。,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等(xingdng)，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,瞳孔(tngkng)的观察,第十六页，共六十页。,瞳孔(tngkng)的观察,瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连(zhnlin)瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,第十七页，共六十页。,瞳孔(tngkng)的观察,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 颅内压增高(znggo)、颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药(nngyo)中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。,第十八页，共六十页。,瞳孔(tngkng)的观察,两侧瞳孔大小不等:提示脑疝早期(zoq)瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,第十九页，共六十页。,（二）生命(shngmng)体征的观察,生命(shngmng)体征包括哪些内容？,各项生命(shngmng)体征的正常值？,第二十页，共六十页。,体温(twn),体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35，或突然升高达40以上(yshng)，提示病情严重。,第二十一页，共六十页。,体温(twn),1）体温过高发热程度的判断 低热 37.538 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上(yshng)及时行降温处理。,第二十二页，共六十页。,体温(twn),2）体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理(chl)及环境升温,第二十三页，共六十页。,脉 搏/心率(xn l),应观察频率、节律和强弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出现(chxin)间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,第二十四页，共六十页。,HR的常见(chn jin)原因,交感兴奋（害怕、疼痛）容量问题（前负荷）血管张力（后负荷）高代谢(dixi)状态（高热）缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道（传导问题）,第二十五页，共六十页。,SRRSH ICU,HR 的处理(chl),纠正交感兴奋(xngfn)（控制疼痛和焦虑）调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗（镇静）药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）,第二十六页，共六十页。,SRRSH ICU,HR的常见(chn jin)原因,传导障碍迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）静息状态严重缺氧心梗生理(shngl)情况药物,第二十七页，共六十页。,SRRSH ICU,HR 的处理(chl),药物（肾上腺素、阿托品）去除(q ch)迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞,过快或过慢的心率是否需要处理(chl)取决于是否影响到血流动力学改变 是否是传导系统严重损害不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速,第二十八页，共六十页。,SRRSH ICU,理想(lxing)的灌注状态,尿量：1-2 ml/kg/hrCVP：5-10 cm H2OHR：70-120 次/分呼吸：12-24/分，规则皮肤(p f)红润，黏膜湿润毛细血管充盈时间：1.5-2 seconds,第二十九页，共六十页。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻(gngz)等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,第三十页，共六十页。,异常呼吸(hx)形态,频率(pnl)异常 深浅度异常 节律异常 声音异常,第三十一页，共六十页。,正常(zhngchng)呼吸：1218次/min,呼吸过速：24次/min,发热(f r)、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量(guling)、颅内压增高,第三十二页，共六十页。,正常(zhngchng)呼吸,呼吸深快：过度(gud)通气、呼碱；剧烈运动、情绪激 动或过度紧张,第三十三页，共六十页。,正常(zhngchng)呼吸,呼吸(hx)深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）,第三十四页，共六十页。,正常(zhngchng)呼吸,呼吸(hx)浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等,第三十五页，共六十页。,间断呼吸（Biots respiration）：呼吸与呼吸暂停现象交替(jiot)出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸 更为严 重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,第三十六页，共六十页。,叹息样呼吸（sighing respiration）在一段浅快的呼吸节律中插入(ch r)一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,第三十七页，共六十页。,影响呼吸变化(binhu)的因素,年龄 新生儿3040次/min。性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 疾病 改变(gibin)呼吸的频率和节律,第三十八页，共六十页。,血 压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg。体位影响(yngxing)：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,第三十九页，共六十页。,血 压,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数(dsh)偏高，太宽测得数(dsh)偏低。缠绕过紧测得数(dsh)偏低，过松测得数(dsh)偏高,第四十页，共六十页。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下(yxi)或血压时高时低，均为异常的表现。,第四十一页，共六十页。,血 压,血压过低过高都会造成(zo chn)严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,第四十二页，共六十页。,我们(w men)的工作,知道(zh do)并且发现之发现并且处理之处理并且追踪之,第四十三页，共六十页。,病情(bngqng)观察的意义,为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数了解(lioji)治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,第四十四页，共六十页。,病情(bngqng)观察要求,既有重点，又要全面及时，动态(dngti)细致而准确、量化排除干扰，获取正确结果评判性的观察,第四十五页，共六十页。,一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看到这种情况，护士马上询问病人，病人全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳孔，一侧散大，护士即刻(jk)报告医生，查CT：脑出血、脑疝,第四十六页，共六十页。,病情(bngqng)突变,患者极少会出现突然恶化(hu)，即使我们认为这种恶化(hu)是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值，还要关注病情的变化趋势-这样才能真正早期发现异常情况,第四十七页，共六十页。,人本位整体(zhngt)护理,一位老人，做完膝关节术后第5天，护士给她做生活护理，擦澡前发现老人胸前有2个红点，穿完衣服后增加到十几个，这时病人还有说有笑，没有异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫(h jio)医务人员。医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，十几个红点变全身通红，于是急请内科会诊。内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼吸心跳停止,诊断为急性过敏性紫癜性休克。经抢救后2min老人全身由黑变红，再由红变成散在出血点、神志清楚，生命体征正常,第四十八页，共六十页。,病情的多变性通过密集不间断的观察，才能(cinng)及时发现病情变化的方向和趋势,第四十九页，共六十页。,一位术后三天的病人(bngrn)，饭量已正常，一天护士早上给病人(bngrn)收拾碗筷时发现早餐一点都没吃，就问她为什么，病人(bngrn)说肚子不舒服，不想吃,护士立刻检查她的腹部，软、无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，生命体征正常，但护士还是(hi shi)报告了医生，便潜血阳性，诊断为应激性溃疡早期，采取措施后，5天病人又能吃饭了,第五十页，共六十页。,发现自理能力变化，顺藤摸瓜(shn tng m gu)，及时找到病因，防止重大并发症,第五十一页，共六十页。,评估病人的自理能力与观察病情(bngqng)同等重要，自理能力下降带来其他的身心疾病。,第