2022年医学专题—单肺通气策略(1).ppt

王天舒,单肺通气(tng q)策略,第一页，共三十三页。,单肺通气(tng q)（One-lung ventilation，OLV）,理想的单肺通气导管位置理想双腔气管导管（DLT），支气管阻塞(zs)导管（BB）传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分单肺通气管理原则低氧血症怎么办？,第二页，共三十三页。,用双腔管行双肺隔离(gl)或单肺通气的适应证,绝对适应证隔离一侧肺以避免渗漏或污染感染大出血控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂(pli)一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗肺泡蛋白沉积症,第三页，共三十三页。,用双腔管行双肺隔离或单肺通气(tng q)的适应证,相对适应证利于外科手术暴露优先考虑胸主动脉瘤全肺切除术上侧肺叶切除术暴露纵膈胸腔镜手术利于外科手术暴露中度优先考虑中或下侧肺叶或肺段切除术食管切除术胸段脊柱手术单肺陈旧性完全(wnqun)阻塞栓子摘除术后体外循环状态单侧肺疾患引起的严重低氧血症,第四页，共三十三页。,低氧血症的原因(yunyn),导管位置不正确(zhngqu)（最常见）单肺通气及侧卧位的影响缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制其它因素的影响剖胸后胸腔负压手术操作刺激低血容量心律不齐及心肌抑制等因素心排血量下降,第五页，共三十三页。,DLT型号(xngho)选择,左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情况下选用左侧DLT常用简化法（身高、性别）,易出现大小(dxio)不适男性170cm，39F/41F女性160cm，35F/37F男性3ml,第六页，共三十三页。,DLT型号(xngho)选择,理想大小的DLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开(sn ki)气囊仅有少量的漏气左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小12mm左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有5069%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异,第七页，共三十三页。,同一(tngy)生产商的同型号导管的尺寸差异,第八页，共三十三页。,DLT置管方法(fngf)（左侧DLT盲插法）,检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml）直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转(xunzhun)90，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度距门齿12+（身高/10）cm,第九页，共三十三页。,DLT置管方法(fngf)（左侧DLT盲插法）,确定(qudng)位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管12cm再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）最后可行纤支镜定位,第十页，共三十三页。,听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式,第十一页，共三十三页。,听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式,第十二页，共三十三页。,听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式,第十三页，共三十三页。,左侧(zu c)DLT置管常见错误,第十四页，共三十三页。,纤支镜引导(yndo)和定位,最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误(cuw)超过1/3，其中14%严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达7%30%,第十五页，共三十三页。,纤支镜引导(yndo)和定位方法,气管(qgun)后壁的膜部,右上叶支气管特征性的三支(sn zh)分叉结构,第十六页，共三十三页。,纤支镜引导和定位(dngwi)方法,蓝色套囊的理想位置(wi zhi)是在左主支气管内隆突下方5mm处,第十七页，共三十三页。,右侧(yu c)DLT,右侧(yu c)DLT的适应症左主支气管入口的解剖学异常外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管左肺移植左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除*,第十八页，共三十三页。,右侧(yu c)DLT,右主支气管较短，右上肺开口(ki ku)距隆突仅1.52.0cm。纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对,第十九页，共三十三页。,缺氧性肺血管(xugun)收缩Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV,侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLVOLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%的血流流向非通气侧肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低(jingd)HPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPV影响很小,第二十页，共三十三页。,单肺通气(tng q)管理,麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上(mshng)施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。,第二十一页，共三十三页。,第二十二页，共三十三页。,单肺通气(tng q)管理,小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP达到最佳FRC状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变(gibin)（低MAC吸入）、单肺通气的认知改变,第二十三页，共三十三页。,OLV通气参数(cnsh)的建议,第二十四页，共三十三页。,低氧血症,OLV的低氧血症限度SpO290%没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，SpO2应维持更高一般在OLV开始后2030min，SpO2降至最低，多数患者在前10min降低非常(fichng)快，随后会慢慢升高,第二十五页，共三十三页。,低氧血症的治疗(zhlio),第二十六页，共三十三页。,SpO2逐步(zhb)下降，按以下步骤处理,第二十七页，共三十三页。,SpO2逐步下降(xijing)，按以下步骤处理,为消除肺不张，使肺膨胀(png zhng)压力20cmH2O，持续1520s这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，SpO2将进一步短暂下降,第二十八页，共三十三页。,SpO2逐步下降，按以下(yxi)步骤处理,第二十九页，共三十三页。,CPAP系统(xtng),第三十页，共三十三页。,SpO2逐步下降(xijing)，按以下步骤处理,第三十一页，共三十三页。,谢 谢！,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,王天舒。传统听诊法，纤支镜引导法。利于外科手术暴露中度优先考虑。中或下侧肺叶或肺段切除术。在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至气体不从开放的气管端漏出为限。然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管。然后纤支镜向前进入左主干支气管到达(dod)左上叶和左下叶开口近端。纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对。侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV。对非通气侧肺的血流进行机械性限制,第三十三页，共三十三页。,