2022年医学专题—医保使用方法(1).ppt

,第一页，共二十五页。,华南理工大学参保学生(xu sheng)就医流程、待遇及就医管理,我校参保学生普通门急诊首诊医疗机构是校医院各门诊部；住院可在华工医院及广州市其他任何一间定点医疗机构就医。其医疗费用由医疗机构和参保人直接(zhji)进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。指定慢性病、门诊特定项目、产前门诊检查应在广州市指定的医保定点医疗机构登记就医。其医疗费用由医疗机构和参保人员直接进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。其门诊、住院、门慢门特及产前门诊检查的就医流程、待遇及管理分述如下：,第二页，共二十五页。,一、学生普通门（急）诊普通门（急）诊医疗费用实行(shxng)门诊基金、个人各负担一定比例的原则。由学校学生医保领导小组和学生医保管理部门负责监督检查。根据相关文件规定，由广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门诊统筹管理费用（60元/人/年），构成学校居民医保参保学生普通门诊专项资金，用于支付适用本办法的参保学生在学校指定的门诊医疗机构（南北校区各门诊部）门（急）诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费用。适用本办法的本校参保人在学校各门诊就诊时，按广州市医疗服务价格标准收取挂号费和诊查费，普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，门诊专项资金每月最高支付限额300元/人(包括校内和校外)。1、校内：我校参保学生普通门（急）诊首诊医疗机构是校医院各门诊部：包括五山校区的医院总部和西区门诊部、大学城校区门诊部。参保学生在学校各门诊部就诊，挂号缴费时需出示凭证。老生：挂号缴费一律凭本人学生门诊病历本和医保卡；新生：挂号缴费凭录取通知书或校园一卡通和身份证；领取学生门诊病历本后应凭学生门诊病历本和身份证；待参保缴费完成领取医保卡后，应凭本人学生门诊病历本和医保卡。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，门诊专项资金按90%比例支付。,第三页，共二十五页。,校医院各门诊(mnzhn)就诊流程图,参保学生到学校(xuxio)各门诊就医,挂号处挂号（出示(ch sh)学校病历本、居民医保卡或有效身份证件）,检查、治疗、取药,诊室就诊,收费处办理结账手续,第四页，共二十五页。,2、校外：参保学生如转诊到校外医疗机构就诊时请携带医保卡。到校外医疗机构就诊符合以下情况所发生的医疗费用，原则上应在本医保年度内，向学校学生医保办申请零星报销，经审核后的合理部分，由门诊专项资金按50%比例支付。可报销的情况为：经校医院同意转诊到指定的校外医疗机构就诊及突发的急（门）诊所发生的门诊基本医疗费用；寒暑假期间、因病休学期间在户籍所在地的医疗保险定点医疗机构就诊所发生的急（门）诊基本医疗费用；在异地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构就诊所发生的急（门）诊基本医疗费用。休学及外出实习需由学院开具证明并盖章（附件一为转诊单样式、附件二为报销通知样式）。其中报销方式(fngsh)每学期两次，具体时间见学校事务网或校医院网站，相关内容见附件二。其报销事宜见学生医保专栏,第五页，共二十五页。,普通门急诊校内外就医(ji y)综合图示,门急诊就医,校内,校外,自行(zxng)垫付，回校医院按规定报销,自行垫付(dinf)，回校医院按规定报销,转诊至校外医院,直接校医院结算,第六页，共二十五页。,二、住院（一）广州市内：参保缴费学生在上学期间，只能在华工医院及广州市其他任何一间定点医疗机构就医住院，无需回学校办理转诊与报销。1、老生：我校居民医保参保且已成功缴费的同学，因病情(bngqng)需要住院治疗的，凭医保卡、有效身份证件在就诊医院办理住院登记手续，其医疗费用由该院在医保信息系统上直接进行费用记账结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。2、新生：新生办理参保缴费发卡需要4个月（9-12月份）完成。在这四个月期间内，需住院治疗的学生的医疗费用采取延迟结算方式：在就诊的医院住院时，先交等额的押金，等11月份完成缴费12月份领到医保卡后再前往该院进行费用结算，退回由医保基金记账部分的费用。,第七页，共二十五页。,住 院 治 疗住 院 就 诊 流 程 图,第八页，共二十五页。,(二)广州市外：参保学生有以下情况其住院医疗费用可以(ky)向广州市医保局天河分局申请报销：1、寒暑假期间、因病休学期间在户籍所在地的医疗保险定点医疗机构就诊住院所发生的医疗费用;2、异地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构就诊住院所发生的医疗费用。报销所需资料：1、医保卡和身份证原件及正反面复印件；2、医疗费用明细清单；3、财税部门印制的医疗收费收据或发票；4、就诊医院病历、出院小结资料；5、所在学院开具并盖章的实习或寒暑假证明。咨询电话85584305，地址：天河区龙口东路358号天诚广场二楼。有关住院待遇标准及医疗机构名单在广州市医疗保险服务管理局网站（http:/,第九页，共二十五页。,住院(zh yun)就医综合图示,住院(zh yun)就医,广州市内,广州市外,华工医院(yyun)及其他医保定点医疗机构,户籍所在地或当地医保定点医疗机构,老生,新生,出示医保卡、有效身份证件,采取延迟结算,直接医保结算,自行垫付医疗费用,携带相关资料到广州市医保局天河分局申请报销,第十页，共二十五页。,三、学生指定慢性病、门诊特定项目、产前门诊检查患有门慢、门特的学生以及需要产前门诊检查的学生应在广州市指定的医保定点医疗机构登记就医。其医疗费用由医疗机构和参保学生直接进行费用记账结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。1、指定慢性病：参保学生患有指定慢性病的，凭医保卡、有效身份证件先到具备诊断资格的医保定点医疗机构挂号相关专科，进行登记确诊，再凭粘贴有慢性病诊断证明书的慢性病病历和医保卡，在具备治疗资格的医保定点医疗机构门诊就医取药。【广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书样式、广州市门诊慢性病诊断与治疗资格的定点医疗机构名单、慢病待遇及支付标准在广州医保管理网（http:/）查询。2、门诊特定项目参保学生如患有门诊特定项目，凭医保卡、有效身份证件直接在指定的医疗机构办理就医登记，其医疗费用由该院在医保信息系统上直接进行记账结算。项目如下：（1）、急诊留观：参保学生因病情需要在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察的，凭医保卡、有效身份证件直接在该院办理就医登记，其医疗费用由该院在医保信息系统上进行费用记账结算。如需转入住院治疗的，其医疗费并入(bn r)住院费用一并结算。,第十一页，共二十五页。,2）、其余门特项目操作指引(zhyn)：医疗机构名单、待遇及支付标准在广州医保管理网（http:/）查询。3、产前门诊检查操作指引：医疗机构名单、待遇及支付标准在广州医保管理网（http:/）查询。,第十二页，共二十五页。,四、学生就医管理有关(yugun)规定,1.参保学生在校医院各门诊部就医，挂号一律凭本人学生门诊病历本和医保卡，就医当天每科室只挂一个号。此二证不得借用和转借，违者没收双方病历本，按全额交费处理并追回有关费用，取消双方当年度门诊待遇，同时通报(tngbo)所在学院。2、参保学生住院、门慢、门特、产前门诊检查等就医时，必须出示医保卡、有效身份证件。医疗机构名单、待遇及支付标准在广州医保管理网（http:/）查询。3.处方规定：急性病3天药量，慢性病7天药量，输液1次/天；不得点名开药，不得开具与处方诊断不符的药品和检查。一旦发现“大处 方”及不规范处方，收费处拒绝记账，药房拒绝发药。4、医保卡管理：入学前在广州市参加过任何一种医疗保险的同学，在我校参保时不发放新卡，用回原医保卡。如医保卡不慎丢失，凭有效身份证件自行前往原制卡银行的任何一间分行补办。,第十三页，共二十五页。,5.学校学生门诊病历本应妥善保管。不慎丢失者，需凭学院证明、医保卡、身份证、学生证、小一寸彩照1张，逢周三在北校区校医院挂号室6号窗或南校区门诊部208室补办。毕业生离校时学生门诊病历本应交回校医院挂号室6号窗或南校区门诊部208室。6.任何人不得将本人(bnrn)的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记帐或费用报销；办理零星报销时不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料。如以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。7.如有政策变动请以最新公布为准。可通过以下方式查询：广州市人力资源和社会保障局网址：.省.市咨询热线：12333.天河区医保分局咨询电话：85584305，地址：天河区龙口东路358号天诚广场二楼。医保办咨询电话：22236673.,第十四页，共二十五页。,学生(xu sheng)参保、就医流程图示,综上所述：目前我校学生享受的基本医疗保险为广州市城镇居民基本医疗保险，保费为今年120元/人，由学校(xuxio)统一组织，统一办理。其参保和就医流程图示如下：,第十五页，共二十五页。,缴费（学校(xuxio)代收代缴）,参保,工商银行（转地税(d shu)）,学生(xu sheng)参保流程,第十六页，共二十五页。,学生(xu sheng)就医流程,第十七页，共二十五页。,附件一 华 南 理 工 大 学 医 院 学生医保普通(ptng)门（急）诊专用转诊单（壹次有效）,姓名 男/女，年龄 学院班级 联系电话 转诊诊断 转往医院 转诊目的 转诊医生 年 月 日 审批意见 审 批 者 年 月 日 以下(yxi)选项由本人在报销日填写：医保卡号 学籍号 外诊总金额 元 转诊须知（必读）参保学生普通门（急）诊首诊为学校医院各门诊部（北校区东、西、北区门诊部，南校区门诊部）。转诊单由医生根据病情需要开出，须经医院领导审批，7日内使用且只可就诊一次。转往外院就医挂号时必须出示医保卡和有效身份证件。转诊到其他医疗机构就医每次处方药量：急性疾病不得超过3日量，一般慢性病不得超过7日量。按广州市基本医疗保险规定的范围检查、治疗与用药（对未列入基本医疗保险报销范围的不得报销），所发生的普通门（急）诊医疗费用报销比例为50%，校内外累计最高支付限额为300元/人/月，不滚存，不累计。医疗费报销采取集中报销方式，每学期2次，具体时间会在学校事务网和校医院网上公布。医疗费用报销所需资料：转诊单、医保卡、本校病历本、外院门诊病历、门（急）诊费用收据和门（急）诊费用清单。学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地实习期间，在当地公立医疗机构发生的急诊（门）医疗费用，回校统一报销。休学及外出实习由学院开具证明并盖章。报销资料同上。转诊就医时如需住院，应出示医保卡.身份证办理，所发生的费用由参保学生与医院直接结算，勿需回校报销。（咨询电话：85584305。地址：龙口东路358号天诚广场二楼，医保局天河分局）急诊如需留观请出示医保卡.身份证办理，所发生的费用由参保学生与医院直接结算，勿需回校报销。住院、门慢、门特、产前门诊检查就医时，应出示医保卡.身份证办理，所发生的费用由参保学生与医院直接结算，勿需回校报销（按广州市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行）。参保学生如自行购买了商业医疗保险，医疗费用在保险公司取得理赔后，学校按规定予以补差。参保学生不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记账或费用报销。如以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。（医保办电话：22236673）,第十八页，共二十五页。,附件二 关于我校参保学生报销(boxio)门急诊医疗费的通知,我校#医保年度已参加广州市居民医疗保险的学生，如需报销，请在规定的时间内，携带所需资料，到指定的地点办理报销手续。（一）报销范围：1、经校医院同意转诊到广州市指定的校外医疗机构就诊所