2022年医学专题—医保办职能和能力建设(1).ppt

医疗保险办公室职能与能力(nngl)建设,民航(mnhng)总医院 邵玫,LOGO,第一页，共七十页。,目录(ml),1,2,3,4,5,概 述,医院(yyun)医疗保险办公室,医保管理(gunl),应处理好的几个关系,体会与分享,第二页，共七十页。,基本(jbn)医疗保险,是为补偿(bchng)劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。,第三页，共七十页。,城镇职工基本(jbn)医疗保险制度历史沿革及现状,1、1952年开始实行公费医疗。2、94年开始“两江”医改试点。3、97年建立社会统筹(tngchu)和个人账户相结合的医疗保障。4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。5、2009年中发6号文件中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见。到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。,第四页，共七十页。,北京市基本(jbn)医疗保险体系框架,北京市2001年4月建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，2007年建立了“一老一小”、城镇居民大病医疗保险制度。截止(jizh)到目前，初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。,第五页，共七十页。,医院(yyun)医疗保险办公室定义,医疗保险办公室是执行(zhxng)和落实各项医疗保险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前沿阵地和窗口。,第六页，共七十页。,管理(gunl)的5W1H,Why,Who,What,Where,When,How,第七页，共七十页。,医疗保险(y lio bo xin)办公室是职能部门,较明确的业务工作(gngzu)范围和相对独立的工作(gngzu)职权。医院管理的中坚力量。医院管理指令畅通运行的枢纽。保证医院持续稳定协调发展。,第八页，共七十页。,职能部门在医院管理(gunl)中的作用,职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥(zhhu)权力的部门。,第九页，共七十页。,纽带(nidi)和桥梁,医保办,第十页，共七十页。,参谋(cnmu)和助手,追求(zhuqi)规范，健全机制。,围绕中心(zhngxn)，强化大局意识。,加强学习，强化意识。,协助医院做好医保管理工作,提出管理建议,提供信息,第十一页，共七十页。,服务(fw)作用,提高(t go)政策咨询,规范(gufn)医疗行为,提供基础信息,临床业务部门,参保人,领导,第十二页，共七十页。,医保办的重要性,1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。2、“医保”患者的医疗保障。3、保障(bozhng)医院医保工作正常运转。“医保”联系着患者与医院的切身利益，作为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大责任，可以说，没有医保，就没有患者的保障，那么医院的保障更无从提起。,第十三页，共七十页。,人员(rnyun)结构,01,知识结构,02,学历(xul)结构,03,年龄结构,04,医保办公室的组织(zzh)建设,第十四页，共七十页。,知识结构,卫生(wishng)经济,医疗保险(y lio bo xin),医学(yxu),计算机管理,信息统计和分析,第十五页，共七十页。,医保办的组织(zzh)结构,第十六页，共七十页。,医保办的工作(gngzu)内容,第十七页，共七十页。,与医院(yyun)其他工作的关系,医保与医政医保与物价医保与药学(yo xu)医保与护理医保与医技医保与信息医保与病案,第十八页，共七十页。,医保与医疗(ylio)：,医疗质量是医院生存的根本。医疗质量管理是不分患者类别。医疗保险政策的制定直接影响医疗服务(fw)标准、医保病人的结算方式、就医途径。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。,第十九页，共七十页。,医保与物价(wji)：,物价管理与医保管理不可分开。两个(lin)办公室相互独立、各司其职。1、工作效率低。2、内部矛盾多。3、病人满意难。两个办公室合二为一。互相补台,第二十页，共七十页。,医保与药学(yo xu)：,1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。2、医保费用预付制对药品费用控制提出(t ch)高要求。3、使用疗效好、价格低的药物。,第二十一页，共七十页。,医保与护理(hl),1、优质护理服务(fw)工作，关系到医院、患者的切身利益。2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减少医保基金的支出。,第二十二页，共七十页。,医保与医技：,医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技术质量，也能减少医保基金的使用。（）充分认识医技科室的医院建设中的作（）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发展；（）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展(fzhn)的道路。,第二十三页，共七十页。,医保与信息(xnx),1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗情况和信息，变医疗保险的终端(zhn dun)管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。,第二十四页，共七十页。,医保与病案(bng n),病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案质量管理工作对医疗保险的影响：1、直接影响到病种结算分类(fn li)的准确。2、有利于医疗保险费用审核,第二十五页，共七十页。,医保政策(zhngc)的执行者,01,医保政策(zhngc)的制定者,02,行动(xngdng)的组织者,03,绩效的监督者,04,医保办职能,05,信息的采集者和提供者,第二十六页，共七十页。,政策(zhngc)的执行者,医保政策(zhngc)具有指导性、时代性、约束性、强制性。,集体(jt)学习、讨论、请教、研讨等。,第二十七页，共七十页。,解读(ji d)能力是医保管理人员必须具备的政治素质。落实到每个科室、每个人和每一个环节。,政策(zhngc)的执行者,第二十八页，共七十页。,行动(xngdng)的组织者,1、组织(zzh)全院医务人员学习2、向医保患者进行宣传，解释医保政策3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实,第二十九页，共七十页。,组织(zzh)培训,岗前培训(pixn)定期培训专项培训,分层次、人员(rnyun)、科室,第三十页，共七十页。,宣传(xunchun)医保政策,设医保咨询窗口。在医院显著的位置张贴了医保政策(zhngc)宣传栏。发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。,第三十一页，共七十页。,精心设计、精心组织。发现问题及时修正。上下联动、内外(niwi)结合、统一步调、执行到位。,第三十二页，共七十页。,信息(xnx)的采集者和提供者,1、获取有效的信息，要在实践中做到信息及时、准确、真实、完整、有效，保证信息的时效性、经济性和有用性。2、充分使用信息，信息价值(jizh)在于其使用，发挥出特有的功效。3、分析信息，对积累的信息进行定量、定性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享的管理平台。,第三十三页，共七十页。,第三节 医院(yyun)医保管理,第三十四页，共七十页。,医保管理体系,横向(hn xin)管理体系,1,纵向(zn xin)管理体系,2,1,2,第三十五页，共七十页。,医保办工作(gngzu)职责,政策(zhngc)培训,建立兼职(jin zh)管理员制度,定期检查持续改进,加强宣传,指导临床,终末管理,第三十六页，共七十页。,医保办日常(rchng)工作,监督(jind),对外联系(linx),转诊,物价,本院职工医疗费用报销,.,第三十七页，共七十页。,住院(zh yun)管理,门诊(mnzhn)管理,医保管理(gunl),A,B,历史处方查询提示功能 诊断拦截拒付管理,历史信息查询兼职管理员。,第三十八页，共七十页。,门诊(mnzhn)管理,管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提示和查询功能1.病人历史处方查询：可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品名称、用量、诊断(zhndun)、病情，2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药3.药品说明书、适应症,第三十九页，共七十页。,门诊(mnzhn)管理,第四十页，共七十页。,门诊(mnzhn)管理,多部门联合医务(yw)疾病控制药剂专家,第四十一页，共七十页。,住院(zh yun)管理,兼职(jin zh)管理员,规范(gufn)医疗行为,指导临床,各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用,第四十二页，共七十页。,实名(sh mn)就医,合理用药(yn yo)合理检查合理治疗合理收费,复核(fh),病历书写,住院管理临床科室,第四十三页，共七十页。,住院(zh yun)管理,第四十四页，共七十页。,住院(zh yun)管理,定期抽查各病房病历病历讨论、医嘱点评定期召开合理用药研讨会严格控制药品(yopn)比例每月院内公布用药前20名医生名单抗菌药物分级管理药品供应商谈话,第四十五页，共七十页。,规范医生(yshng)行为,医生在减少病人和医保费用支出方面起着非常重要的作用(zuyng)，检查费、药费、手术费以及由此产生的耗材费用等。医生可以提高患者治疗的有效性，可靠性、科学性。,第四十六页，共七十页。,规范(gufn)方法,1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。2、有经验临床(ln chun)医生可以减少费用。3、目标考核,第四十七页，共七十页。,第四节 应处理好的几个(j)关系,第四十八页，共七十页。,处理(chl)关系,单击此处添加(tin ji)段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字(wnz)内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,合理控费,医保办,经办机构,医疗质量,医院人员,第四十九页，共七十页。,与经办(jn bn)机构的关系,1、共同点：管理医保基金。2、接受经办机构的业务指导、监督检查。3、医保经办机构既是医保政策(zhngc)的制定者，也是监督检查者，在业务上经办机构和医院之间，是指导与被指导的关系。,第五十页，共七十页。,与医院(yyun)内部人员的关系,及时(jsh)汇报贯彻执行,院领导(ln do),政策落实检查指导个别辅导,医务人员,合作寻求帮助,职能部门,第五十一页，共七十页。,合理(hl)控费与医疗质量,实行总额控制的核心是医保成本控制应在保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出现推诿医保病人(bngrn)的情况。最大效能地发挥医保基金的作用。,第五十二页，共七十页。,第五节 体会(thu)与分享,第五十三页，共七十页。,解读(ji d)政策是基本功,良好(lingho)的沟通是润滑剂,发挥(fhu)人员的积极性,细节管理考核评价,第五十四页，共七十页。,解读(ji d)政策是做好医保管理工作的基本功,政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不可粗心大意。要正确解读政策，通过(tnggu)消化、思考自己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、懂政策、氛围。,第五十五页，共七十页。,良好的沟通(gutng)能力是润滑剂,医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增加理解、达成共识(n sh)，医保管理工作才会形成和谐合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管理工作。,第五十六页，共七十页。,沟通(gutng)技巧,1、所谓沟通，是为了设定的目