2022年医学专题—先天性肌肉病(1).ppt

先天性肌肉(jru)病,第一页，共七十四页。,先天性肌肉(jru)病,病历简介：患儿，2岁10月，男，以“发现双足内收1年7月，不能双足蹦跳3月”为代主诉入院。现病史：患儿于1年7月前（患儿1岁3月时）独立行走后出现双足内收，行走时平衡稍差，未给予重视。后无好转，双足不能蹦跳，于3月前至省人民医院就诊，查肌酸激酶、头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，肌电图提示四肢神经源性损害，以远端为主，未给予特殊治疗。后于郑大一附院查SMA:提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。为明确诊断，于2月前至北京儿童医院就诊，查甲功五项、维生素B12、血清叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规等均无异常。血、尿代谢未见明显异常。1月前至北大一院查肌电图：肌源性损害，考虑先天性肌肉病，给予肌肉活检。患儿仍有双足内收，下肢肌力稍低，不能双足蹦跳，家长为康复治疗，由门诊(mnzhn)以“肌肉病变？”收住我科。,第二页，共七十四页。,入院症见：反应可，语言清晰，独走双足内收，独走时平衡欠佳。专科检查：双足内收，足弓塌陷，双足外翻，双下肢肌力4级，肌张力无明显异常。肌容积无明显异常，无肥大及萎缩。仰卧位膝腱反射(fnsh)、跟腱反射(fnsh)未引出，坐位膝腱反射(fnsh)较弱。巴氏征（+）。余查体未见明显异常。,第三页，共七十四页。,相关检查：1.河南省人民医院：肌酸激酶（2011.04.12）正常，头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，（2011.05.07），肌电图提示四肢神经源性损害，以远端为主（2011.05.05)。2.郑大一附院：儿童型脊髓性肌萎缩症（SMA):提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。(2011.05.12)3.北京儿童医院：甲功五项、维生素B12、血清(xuqng)叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规等均无异常。血、尿代谢未见明显异常（2011.05.27）4.北大一院查肌电图：肌源性损害（2011.06.13）。5.本院：肌酸激酶2208u/L，肌酸激酶同工酶88u/L，碱性磷酸酶211u/L，乳酸脱氢酶309u/L，谷草转氨酶：92u/L。（2011.07.20）,第四页，共七十四页。,肌肉活检：病理诊断：肌肉病样病理改变（左腓肠肌）结果分析：所检肌肉主要(zhyo)病理改变为型肌纤维直径普遍较型肌纤维大和少许型萎缩肌纤维，未见肌营养不良、炎症性肌肉病、线粒体病或脂肪、糖原累积性肌肉病的典型病理改变。结合临床分析，考虑先天性肌病，肌型比例失调可能性大。,第五页，共七十四页。,入院诊断：中医痿症（脾肾虚弱型）西医(xy)：运动落后原因待查：肌肉病变？,第六页，共七十四页。,治疗：1.推拿按摩2.功能训练(xnlin)3.双下肢神经肌肉促通仪4.双下肢肌兴奋5.双下肢经络导平6.双下肢体针7.等速肌力训练8.药物治疗,第七页，共七十四页。,先天性肌肉(jru)病,1.先天性肌纤维分型不均2.中央轴空病3.杆状体肌病 4.肌管肌病又称中央核肌病 5.先天性肌无力综合征6.Desmin-相关肌病 7.胞浆体肌病 8.指印(zhyn)体肌病 9.斑马体肌病 10.还原体肌病11.肌质管性肌病 12.管状聚集性肌病,第八页，共七十四页。,1.先天性肌纤维分型不均(b jn),由Farkas-Bargeton等于1968年首先描述，Brooke在1973年命名该病。主要临床(ln chun)特点为；出生 即有肌张力极度低下及肌无力，但无进行性加重；半数患儿有骨骼畸形。如先天性髋关节脱位、脊柱后突等；肌无力个体差异很大，重者不能运动；智能正常；出生后头2年症状缓慢加重，此后渐趋稳定，甚至略有好转，血清CK正常或稍高。肌电图检查正常或短时限多相电位，神经传导速度正常。肌活检示两型纤维直径有显著差异。型纤维相对细小，型纤维尤以b纤维明显粗大，I型纤维的平均直径较型纤维至少小12%，但I型纤维在数量上占优势。,第九页，共七十四页。,2.中央(zhngyng)轴空病,中央轴空病（central core disease）是常染色体显性遗传的一种非进展性肌病。1956年Shy和Magee首次报道一个家系3代共5位患者。自出生或出生后不久起病，有的在妊娠期间已察觉胎动少；尚有部分患者于成人时发病。早期表现(bioxin)活动能力差，一般到45岁才能行走，但仍有跑跳、登梯、坐位起立等困难。体检时发现以肢体近端肌肉无力为主，肌张力低下，伴有Gowers征。部分患者开始运动时乏力，运动一段时间后肌力好转，无肌痛或肌痛不明显，运动后可出现肌肉痉挛。有些患者可有轻度面肌受累，如出现双眼睑闭合不紧。患者尚可并发脊柱侧凸等骨骼异常。血清CPK水平正常。肌电图呈肌源性损害。,第十页，共七十四页。,肌肉活检横切面示肌纤维中央是由肌原纤维组成的致密无结构区域，在改良Gomori三色（MGT）染色上呈蓝色，外层边缘区域呈略红色。四氮唑还原酶（NADH-TR）染色显示肌纤维中央呈无酶活性区域。纵切面示轴空结构贯穿肌纤维全长。轴空部位细胞色素C氧化酶（COX）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、乳酸脱氢酶（LDH）染色均不着色。ATP酶染色示肌纤维分型不明显，因肌原纤维对ATP酶反应显色，故ATP染色无轴空现象。轴空现象不一定均位于(wiy)肌纤维中央，部分肌纤维内有多个轴空，伴有轴空的肌纤维均为型纤维，轴空纤维直径相对较小，无轴空肌纤维相对肥大。,第十一页，共七十四页。,电镜下示轴空区肌原纤维结构破坏，线粒体、糖原颗粒及肌管系统减少(jinsho)或消失，Z盘不规则，呈水波纹状，有灶性肌丝缺失，轴空改变几乎均在型纤维中，多数病例缺乏型肌纤维，且型肌纤维直径明显减少(jinsho)。,第十二页，共七十四页。,本病的致病基因定位于19号染色体长臂（19q13.1），与钙离子释放通道的ryanodine受体基因（RYR1）突变有关。它与恶性高热的致病基因是等位基因，但在部分家族(jiz)中央轴空病与恶性高热并不共存。,第十三页，共七十四页。,3.杆状体肌病,本病由Shy于1963年首先命名，呈散发性或常染色体显性和隐性遗传。该病按临床特征可分为4个类型。先天性急性致死型：该型出生即出现全身肌无力及肌张力低下，以肩胛带及骨盆带肌受累(shu li)明显，常伴脊柱侧弯等畸形，多因呼吸衰竭而死亡；先天性相对稳定或缓慢进展型；亚临床型：该型无明显临床表现，仅在肌肉活检时发现异常；成年起病型。血清CK正常或稍高，,第十四页，共七十四页。,肌电图可见病理干扰相。肌肉活检突出改变为肌纤维内出现杆状体。HE染色(rns)难以识别，在改良Gomori染色(rns)时最清晰，可见杆状体染成紫红色，长1 7m，宽0.3 3.0m，随机分布于肌膜下或核周。此外肌纤维直径大小不一，多数直径小于正常，型纤维占优势，型纤维减少，B纤维缺乏。组织化学染色(rns)杆状体区酶活性消失，电镜下杆状体为电子致密结构，成群分布于肌膜下或肌原纤维间，Z盘增粗呈短棒状。已证实杆状体来源于Z盘。值得注意的是杆状体为非特异性病理改变，少量杆状体可见于其它多种类型的肌病。只有杆状体明显增多，且为最突出的病理改变时才考虑有杆状体肌病的可能。,第十五页，共七十四页。,4.肌管肌病又称中央(zhngyng)核肌病,肌管肌病又称中央核肌病（centronuclear myopathy）。发生在成人时又称中央核肌病（centronuclear myopathy）。本病由Spiro于1966年首先报告(bogo)。根据遗传类型不同分为4型：先天性常染色体隐性遗传型；先天性性连锁隐性遗传型；常染色体显性遗传型非遗传型。,第十六页，共七十四页。,主要临床特点 幼年、少年或青年缓慢起病，半数以上患者有眼睑(ynjin)下垂，眼外肌运动障碍，双侧面肌、颈肌无力，也可有Mobius综合征的外观，全身骨骼肌肌力轻度减退。多数腱反射消失。有的病例智能发育延迟，血清CK正常或稍高。,第十七页，共七十四页。,肌电图无肯定异常，肌活检示至少20%以上的肌纤维出现1 4个中央核，有核周空晕，肌膜核消失，在HE及改良(giling)Gomori染色中即可清晰查见，纵切面中央核呈链状排列，此外常见型纤维直径缩小，型纤维正常，通常型纤维占优势。,第十八页，共七十四页。,电镜下核周空晕区肌原纤维缺失，由成群的线粒体、脂褐素、糖原颗粒(kl)、内质网、自噬泡等所取代,第十九页，共七十四页。,5.先天性肌无力综合征,一.概述：先天性肌无力综合征(congenital myasthenic syndrome，CMS)是一组由于遗传缺陷导致的异质性神经肌肉接头功能（神经肌肉传导功能）障碍的非常罕见的疾病，常见于新生儿或婴儿，也见于儿童期或成年。该综合征的发病率很低，欧洲(u zhu)约为1500 000，而我国目前仅见各例报道，尚无有关发病率的统计报道。,第二十页，共七十四页。,二.临床分类：根据损害部位以及病理生理特点，可分为三大类型：1.突触前缺陷【包括乙酰胆碱(ACh)合成障碍、突触囊泡缺乏、类似LambertEaton综合征的CMS和囊泡释放(shfng)缺陷】；2.突触缺陷(先天性终板AChED)3.突触后缺陷(包括AChR动力异常伴或不伴AChR缺乏如慢通道综合征和快通道综合征、AChR缺乏伴或不伴动力异常、rapsyn缺乏、Na+通道异常和plectin缺乏)。其中突触后缺陷最为常见(78)，其次为突触相关缺陷(15)和突触前缺陷(7)。随着研究水平的提高，新的类型不断被发现。在诸多类型的CMS中，只有终板ACHED和慢通道综合征具有特征性的有诊断意义的电生理改变即出现RCMAP(r e p e t i t i v e c o m p o u n d m u s c l e a c t i o n p o t e n t i a l）。,第二十一页，共七十四页。,三.CMS特点：起病较早(如在婴幼儿期)，但也有青年期或成年起病者；有提示神经肌肉传递障碍的临床表现如上睑下垂、眼外肌麻痹、吞咽和构音困难(kn nn)以及肌肉无力易疲劳等；应用CHE抑制剂有效(但终板ACHED和慢通道综合征这两种情况应用CHE抑制剂无效或加重病情)；抗AChR抗体阴性。但其临床表现变异非常大，即使为同一种缺陷所致，其起病或病程中的表现差异也非常大，这就增加了临床诊断的难度。,第二十二页，共七十四页。,在诸多类型的CMS中，慢通道综合征(slow channel syndrome)以及突触特异性乙酰胆碱酯酶缺乏症(acetylcholinesterase deficiency，ACHED)具有较为特征性的电生理改变，即出现重复复合(fh)肌肉动作电位，（RCMAP）,第二十三页，共七十四页。,6.Desmin-相关(xinggun)肌病,由Fardeau于1978年首次报道。本病于少年或中年(zhngnin)起病，远端肌无力为主，可伴有骨骼畸形如脊柱侧弯、高腭弓等，并发心肌病变及呼吸肌受累。肌活检病理变化可见肌纤维内有典型非嗜酸性和嗜酸性胞浆体，单个或多个出现，HE染色切片呈粉红色，MGT染色呈蓝红色，缺乏ATP酶和氧化酶活性，伴有肌纤维坏死和镶边空泡现象，抗Desmin、抗synemin免疫组化染色呈阳性反应。电镜示肌膜下、肌原纤维间大量电子致密颗粒与丝状物质聚积。遗传方式有常染色体显性、隐性与散发病例。,第二十四页，共七十四页。,7.胞浆体肌病,有呈常染色体显性遗传的家族性病例，也有散发病例的报道。胞浆体是由中心的均匀区和周围的透明(tumng)带构成.光镜下MGT染色为紫红色圆形小体，细胞色素C氧化酶与NADH氧化酶染色呈微轴空样改变。电镜下见胞浆体为颗粒状核心，围绕以直径为710nm的放射状细丝。胞浆体为非特异性病理变化，也可见于其他神经肌肉疾病中。,第二十五页，共七十四页。,8.指印(zhyn)体肌病,光镜：肌活检(hu jin)示型纤维正常或变细，型纤维肥大，型纤维