2022年医学专题—儿科-液体疗法规范(1).ppt

液体(yt)疗法,南方医院(yyun)儿科 陈佳奇,第一页，共七十三页。,儿童体液(ty)平衡的特点,小儿的水、电解质、酸碱及食物成分(chng fn)按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,第二页，共七十三页。,体液(ty)的总量和分布：血浆 组织间隙 细胞内 细胞外液 细胞内液,第三页，共七十三页。,不同年龄(ninlng)的体液分布（占体重的%）,第四页，共七十三页。,体液的电解质组成：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等 细胞内液：K+、Mg2+、HPO42、蛋白质儿童(r tng)水代谢的特点：水的需要量相对较大、交换率高体液平衡调节功能不成熟,第五页，共七十三页。,小儿(xio r)每日水的需要量,年龄(ninlng)需水量(mlkg)1岁 12016013岁 10014049岁 701101014岁 5090,第六页，共七十三页。,水的排出(pi ch),肾(尿)途径排出水分皮肤和肺的不显性失水消化道(粪)排水极少量的水贮存体内供新生(xnshng)组织增长 肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。,第七页，共七十三页。,水、电解质平衡(pnghng)紊乱,第八页，共七十三页。,脱水 是指水分摄人不足(bz)或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,第九页，共七十三页。,脱水(tu shu)性质,根据(gnj)水和电解质的相对丢失量：等渗性脱水 血清钠 130150mmolL低渗性脱水 血清钠130mmolL高渗性脱水 血清钠150mmolL,第十页，共七十三页。,等渗性脱水(tu shu)的临床表现与分度,第十一页，共七十三页。,钾平衡(pnghng)紊乱 低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻痹、碱中毒、反常性酸性尿 高钾血症：室颤、停搏、肢体肌肉无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神萎靡、嗜睡,第十二页，共七十三页。,酸碱平衡(pnghng)紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸中毒,第十三页，共七十三页。,液体(yt)疗法具体实施,第十四页，共七十三页。,常用液体：非电解质(fi din ji zh)溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液盐,第十五页，共七十三页。,非电解质溶液:葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为(rnwi)是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,第十六页，共七十三页。,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合(hnh)溶液后，用于预防和纠正低钾血症0.9%氯化铵：等张液，用于纠正低氯性碱中毒,第十七页，共七十三页。,混合(hnh)溶液：,第十八页，共七十三页。,标准成分 每升含量 NaCl 0.35%3.5g NaHCO3 0.25%2.5g KCl 0.15%1.5g 葡萄糖 2%20g 该配方(pi fng)中各种电解质浓度为：Na+90mmol/L，K+20 mmol/L，C1-80 mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，总渗透压为330mOsm/L，电解质渗透压220mOsm/L,张力(zhngl):2/3张,口服(kuf)补液盐（ORS),第十九页，共七十三页。,口服(kuf)补液盐 oral rehydration salt(ORS),WHO推荐(tujin)2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L，电解质渗透压170 mOsm/L,第二十页，共七十三页。,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正(jizhng)丢失量枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,口服(kuf)补液盐 oral rehydration salt(ORS),第二十一页，共七十三页。,口服(kuf)补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法(fngf)：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；,第二十二页，共七十三页。,注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便(dbin)Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。补充继续损失量:丢多少补多少 一般为每日30ml/kg,第二十三页，共七十三页。,静脉(jngmi)补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转(hozhun)；呕吐、腹胀严重者。,第二十四页，共七十三页。,原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙三定：补液总量补液种类(zhngli)补液速度,静脉(jngmi)补液,第二十五页，共七十三页。,定 量,累积损失继续(jx)损失生理需要量,第二十六页，共七十三页。,累积损失量 治疗前患儿已丢失(dis)的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量 开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天1040ml/kg，酌情增减。生理需要量 维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天6080ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。,第二十七页，共七十三页。,累积(lij)损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低渗 等渗 高渗 定速,第一天的补液方法(fngf),1040,6080,第二十八页，共七十三页。,定性(dng xng),等渗性脱水(tu shu):1/2张液 2:3:1液 低渗性脱水:2/3张液 4:3:2液 高渗性脱水:1/31/4 1:4液 张液,第二十九页，共七十三页。,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量(dngling)轻ml/kg 中 重定性 低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速,1/22/3张,1/5张或生理(shngl)维持液,第一天补液：,第三十页，共七十三页。,累积损失(snsh)继续损失(snsh)生理需要 总量定量 轻ml/kg 中 重定性 低渗 等渗 高渗定速 812小时 1216小时 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天补液：,第三十一页，共七十三页。,扩容(ku rn)阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度：3060分钟内静脉注入。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,补液速度(sd),第三十二页，共七十三页。,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段(jidun)开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度=总量-扩容量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。,第三十三页，共七十三页。,维持补液阶段：脱水已基本纠正,补充生理和继续(jx)损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液速度：余下的12 16小时输完，约为5ml/（kgh）。,第三十四页，共七十三页。,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性(dng xng)低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速 812小时补完 1216小时补完 810ml/kgh 5ml/kgh,1040,6080,1/22/3张,1/5张或生理(shngl)维持液,第一天补液：,第三十五页，共七十三页。,中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定(ydng)要减去补入液体中的碱的量。,纠正(jizhng)酸中毒,第三十六页，共七十三页。,经验(jngyn)补碱:5%NaCO3 5ml/kg或1.4%NaCO3 20ml/kg 可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L),5%NaCO3 1ml=0.6mmol碱,扣除(kuch)已补入碱量,纠正(jizhng)酸中毒,先补计算量的1/2,第三十七页，共七十三页。,根据CO2CP结果补碱:碱性液的mmol数=(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg)5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg)5%NaCO3(ml)=I-BEI 0.5 BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析(fnx)进行调节；,5%NaCO3 1ml=0.6mmol碱,第三十八页，共七十三页。,举例(j l)：患儿10kg，CO2CP 13mmol/L需5%NaHCO3 ml数：（18-13)1050ml,第三十九页，共七十三页。,纠正(jizhng)低血钾,补钾量:每日34mmol/kg(0.20.3g/kg)即10KClml/kg 严重缺钾者：每日mmol/kg(0.30.4g/kg)即10KCl ml/kg 轻症患者(hunzh)可口服补钾,第四十页，共七十三页。,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.15 0.3%（0.3%）；禁忌：静脉(jngmi)直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6 8小时；静脉补钾时间：4 6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）。,补钾原则(yunz)（注意事项）：,第四十一页，共七十三页。,纠正(jizhng)高血钾,血钾6-6.5mmol/l、心电图正常予以阳离子交换(jiohun)树脂、排钾利尿剂血钾6.5mmol/l或心电图异常：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg静注+10%葡萄糖酸钙1020ml 静滴；胰岛素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透,第四十二页，共七十三页。,纠正(jizhng)碱中毒,去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在(cnzi)的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。,第四十三页，共七十三页。,出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.2 0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔(jin g)使用！不能皮下或肌肉注射！,钙、镁补充(bchng),第四十四页，共七十三页。,主要补充(bchng)生理维持液和继续损失量 生理维持量：60 80ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补 1/2 1/3张液体 12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,第二天补液：,第二天补液：,第四十五页，共七十三页。,补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新(chngxn)计算补充。,第四