2022年医学专题—依托咪酯在维持和无痛的应用(1).ppt

桂林医学院附院麻醉科陈治军,重新认识 福 尔 利,循环(xnhun)稳 镇静强,第一页，共八十二页。,全身麻醉的基本(jbn)要求,麻醉(mzu)干预,镇痛(zhn tn),内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态/深度,外在刺激,内在刺激,第二页，共八十二页。,全身麻醉(mzu)的临床策略,第三页，共八十二页。,静脉(jngmi)麻醉药的发展,王双燕,全凭静脉(jngmi)麻醉临床用药新进展 实用药物与临床,2005,8(5):3-6.,第四页，共八十二页。,Pharmacokinetics,Adapted from Reves et al.,1994,第五页，共八十二页。,常用(chn yn)静脉麻醉药主要优点的比较,第六页，共八十二页。,作用(zuyng)机制,增强GABA 对于GABAA受体的作用(zuyng)依托咪酯 异丙酚巴比妥类药物 苯二氮卓类药物-氨基丁酸激活钾通道氯胺酮3.抑制NMDA（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物,第七页，共八十二页。,GABAA Receptors,第八页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯,作用镇静催眠快速诱导（约1 min)作用时间短(3-5 mins)循环呼吸影响轻微(qngwi)适应症血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高,第九页，共八十二页。,首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时(xiosh)左右清除率：1825ml/kg/min分布容积：2.54.5L/kg蛋白结合率：75,依托(ytu)咪酯的药动学参数,单次静注0.3mg/kg,第十页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,现代(xindi)麻醉学2006 p480498,第十一页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,四大特点：循环呼吸稳定(wndng)，安全性好起效快，清除快，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心效价高，镇静更充分,第十二页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,常用镇静镇痛药对呼吸(hx)循环的影响,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,第十三页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯的心血管作用,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-733,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力(yl)感受器和外周血管均无影响,第十四页，共八十二页。,依托咪酯对血压(xuy)的影响,异丙酚和依托咪酯对全麻诱导(yudo)的对比研究.,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth.1992 Apr;6(2):173-80.,第十五页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时血流动力学的影响,冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存(bn cn)高血压n=39糖尿病n=15，脑梗塞n=3 P0.05,第十六页，共八十二页。,依托咪酯对老年患者(hunzh)心脏功能的影响,常用静脉(jngmi)麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较,P0.05 n=48临床(ln chun)麻醉学杂志2003；19（4）：200-203,第十七页，共八十二页。,依托咪酯对休克患者(hunzh)心功能的影响,第一军医大学南方医院(yyun)(广东)n=100,第十八页，共八十二页。,福尔利对冠心病患者的麻醉(mzu)诱导,北京大学第一医院 阜外医院 安贞医院 北京朝阳医院 n=240,第十九页，共八十二页。,依托咪酯用于老年患者(hunzh)麻醉诱导和维持,1.中南大学湘雅医院 2.中南大学湘雅二医院(yyun)3.湖南省人民医院 n=160,第二十页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯的呼吸影响,最小的通气功能抑制(yzh)窒息发生率低 有利于短时程麻醉,第二十一页，共八十二页。,依托咪酯对呼吸(hx)的影响很轻微,依托咪酯在创伤(chungshng)患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120,第二十二页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,第二十三页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,现代(xindi)麻醉学，第3版，P481-488,第二十四页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-概述,中枢神经系统的保护作用(zuyng)降低脑氧代谢率(CMRO2)降低脑血流量和颅内压脑保护作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,第二十五页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯可安全用于神经外科手术,依托咪酯在创伤患者(hunzh)术中的应用ITACCS Summer 2004 p113-117,第二十六页，共八十二页。,2005年9月，米勒麻醉学重新(chngxn)评价-依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物,依托(ytu)咪酯-概述,第二十七页，共八十二页。,依托咪酯-临床(ln chun)应用,我国已近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导在我国近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持患者人群包括从2周大的儿童到近百岁的老人手术类型包括肿瘤(zhngli)切除和体外循环心外手术,第二十八页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯-临床应用,依托咪酯指导意见的制定与发表08年全国麻醉年会，各省级年会上依托咪酯指导意见的推广各地依托咪酯用于麻醉维持、无痛人流、无痛检查等各方面各层次的临床研究的开展09年全国医学会麻醉年会依托咪酯卫星会，介绍依托咪酯在TCI中的成功(chnggng)运用,第二十九页，共八十二页。,天津(tin jn)试验,依托咪酯配伍瑞芬太尼TIVA用于3h内的手术麻醉安全可行BIS值维持在40-60之间，依托米酯的泵入速度为7.81.9ug/(kgmin)与丙泊酚配伍瑞芬太尼TIVA相比：在麻醉诱导、维持，循环系统影响等方面没有显著差别；苏醒时间(shjin)略短苏醒过程中均未发生恶心呕吐及术后躁动,第三十页，共八十二页。,北京(bi jn)试验,研究方法：前瞻性、多中心、随机、单盲试验(shyn)丙泊酚：Marsh Model 依托咪酯：Arden Model 诱导：效应室浓度0.5-1g/ml 维持：效应室浓度0.3-0.8g/ml,第三十一页，共八十二页。,北京试验(shyn)：结果,麻醉诱导平稳、无肌颤、注射痛低(2.4%vs.30%)效应室浓度(g/ml)0.500.22意识消失(xiosh)时BIS二组近似 66.214.6 vs.65.313.1,第三十二页，共八十二页。,北京试验(shyn)：结果,麻醉维持循环更稳定用血管活性药明显少(5.7%vs.15.7%)术中BIS和最高/最低收缩压无差异(chy)用药量依托咪酯 50mg/h；丙泊酚 400mg/h依托咪酯组镇痛药用量大 0.20g/kg/min vs.0.15g/kg/min,第三十三页，共八十二页。,北京(bi jn)试验：结果,麻醉苏醒无差别 10min左右-无差异 苏醒时BIS无差异术后并发症有差别 中重度恶心呕吐 5.7%vs.0%依托咪酯血药浓度过高？术后躁动(zodng)25.2%vs.4.96%镇静过度导致术后苏醒延迟和躁动？,第三十四页，共八十二页。,北京试验(shyn)：结论,TCI依托咪酯用于2-3h麻醉安全可行与经典的TCI丙泊酚相比 在麻醉诱导、维持、苏醒等方面没有差别 循环方面相对更稳定 但恢复期恶心呕吐/躁动比率较高依托咪酯意识消失效应室浓度(nngd)0.500.22 g/ml 有助指导TCI和持续泵注静脉麻醉有助指导镇痛药（瑞芬）用量和相互作用,第三十五页，共八十二页。,依托(ytu)咪酯对肾上腺皮质激素水平的影响华西医院 左云霞等,第三十六页，共八十二页。,依托咪酯短时维持皮质醇水平(shupng)在生理范围之内,华西医大“依托(ytu)咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,第三十七页，共八十二页。,肾上腺皮质激素的基础理论,人体正常肾上腺皮质激素水平范围(fnwi)为55-635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上,第三十八页，共八十二页。,实验室检查(jinch),术后复查肝肾(n shn)功能(BUN，Cr)，电解质(K+，Na+，Cl-)，血常规(WBC，RBC，PLT，HGB)各组在不同时点比较，P0.05,第三十九页，共八十二页。,术中血管活性药物(yow)使用情况,不同麻醉时间的各组病人术中使用(shyng)麻黄碱情况,第四十页，共八十二页。,术中血管活性药物(yow)使用情况,不同年龄段病人(bngrn)使用麻黄碱情况,第四十一页，共八十二页。,结论(jiln),普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日恢复依托咪酯持续静脉滴注在2小时以内(y ni)与丙泊酚比较不加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后果依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能降低术中血管活性药物的使用,第四十二页，共八十二页。,依托咪酯临床(ln chun)应用中的热点问题,第四十三页，共八十二页。,热点问题一：皮质醇抑制(yzh),福尔利用于麻醉的不足(bz)：抑制肾上腺皮质功能,剂量依赖性、可逆性抑制11-羟化酶，轻度抑制11-羟化酶，从而抑制皮质(pzh)类固醇与盐皮质(pzh)激素的合成,第四十四页，共八十二页。,国外报道(bodo),健康成人外周小手术(shush)：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别,Br J Anaesth 1985;57:156-159Anesthesiology 1987;66:628-635Anaesthesist 1994:43:605-613Miller Anesthesia 6th ed 2005:354,第四十五页，共八十二页。,国内报道(bodo),依托咪酯TIVA可以抑制围手术期麻醉和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加,该作用可持续到停药后24h认为应用依托咪酯麻醉维持对皮质醇合成的抑制不会超过48h诱导和麻醉剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂而轻微的现象皮质醇是肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的重要激素,是糖皮质激素的主要成分,其分泌主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控。大手术强烈的应激反应会引起(ynq)皮质醇合成和分泌增加,而过量的皮质醇会干扰患者的免疫系统,降低患者的术后生存率。麻醉和手术开始阶段是应激反应最为强烈的阶段,此时机体需要一定量的皮质醇来提高对麻醉和手术等刺激的抵抗力和耐受力,因此依托咪酯对皮质醇合成的抑制过程在应激反应初期可能会对患者产生不利的影响。但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量的皮质醇对机体造成的不利影响。依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响 郑州大学学报(医学版)2006年3月第41卷第2期,第四十六页，共八十二页。,研究(ynji)表明,数百万例无一例不良临床后果的报道诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种(y zhn)较短暂的现象高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能无临床意义！Miller Anesthesia 6th ed,2005:354,第四十七页，共八十二页。,短暂肾上腺皮质功能(gngnng)抑制不增加死亡率,Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13,第四十八页，共八十二页。,指导(zhdo)意见,综合目前的研究报告，从临