2022年医学专题—亚宁定在主动脉夹层患者中的优势(1).ppt

亚宁定应用(yngyng)于主动脉夹层病例分享,第一页，共三十三页。,患者(hunzh)基本情况,患者：张某，男，64岁主诉：突发胸背部疼痛2天现病史：患者2天前于活动时突然出现胸部疼痛，呈撕裂样，向后背放散，持续不缓解，伴有胸闷、心悸、头晕，无恶心、呕吐，无晕厥，无呼吸困难，于当地医院就诊，行CT检查示主动脉夹层，予降压、镇痛等治疗后疼痛稍缓解，急诊120转入我院，以“胸痛原因待查，主动脉夹层？”收入(shur)我科。起病以来，精神尚可，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显受限，体重无明显变化。,第二页，共三十三页。,既往(j wn)史、个人史,既往史：高血压病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等药物，血压控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜糖平，未监测血糖。否认冠心病，慢性支气管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否认结核(jih)等传染病史。个人史：否认药物过敏史，30年前行阑尾炎手术，否认外伤、输血史，吸烟30年,1包/天，已戒10年。家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血压史。,第三页，共三十三页。,入院查体：T 36.8，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，85次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉波动良好。辅助检查(jinch)：2014.9.14赤壁市人民医院CT示主动脉夹层可能性大。WBC 14.22*109 N%84.32%Cr 159umol/L,第四页，共三十三页。,治疗(zhlio)经过,患者由急诊转入我科，硝普钠以3ug/kg*min静脉泵如，血压控制在Bp165/75mmHg左右。一般治疗：重症监护(jinh)、心电、血压、血氧饱和度监测。药物治疗：1.给予亚宁定25mg 溶于20ml NS中静脉推注（5min）5min后复测血压，BP150/70mmHg 将亚宁定100mg加入50ml生理盐水，予静脉泵入 动态监测有创血压，血压逐渐下降，收缩压维持在110mmHg左右 2.给予受体阻滞剂控制心率6070次/min；3.奥美拉唑静滴抑酸、镇静、止疼、通便等治疗。入院后完善胸片、心电图、心脏超声、腹部超声、全主动脉CTA、冠脉CTA检查，完善血尿便常规、生化、血气分析、凝血功能、心梗指标、BNP、血型、传染病筛查等各项实验室。,第五页，共三十三页。,辅助(fzh)检查,心脏(xnzng)超声示：LV5.1cm，EF54%，升主动脉显著增宽（4.7），其内可见撕裂的内膜片甩动，主动脉内撕裂的内膜延续至主动脉窦部，致主动脉瓣关闭不全,第六页，共三十三页。,CTA示,第七页，共三十三页。,第八页，共三十三页。,手术(shush)及术后恢复,患者于2014.09.16全麻体外下行Bentall+全主动脉弓置换+硬象鼻支架植入术，手术过程顺利。术后患者出现低氧血症，床旁胸片可见两肺纹理增强，透亮度(lingd)减低。考虑为肺间质水肿，患者存在低氧血症，术前肾功能不全，术中深低温停循环、选择性脑保护。术后治疗方案：应用亚宁定控制血压，同时给予双峰正压通气，间断肺复张、补充白蛋白、利尿、脱水、醒脑营养神经、抗感染、抑酸等治疗。术后2天患者清醒，第三天顺利拔出气管插管，其后患者恢复良好，顺利转出ICU。,第九页，共三十三页。,术后复查(fch),第十页，共三十三页。,主动脉夹层(jicng),主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指由各种(zhn)原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。1,陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志(zzh).1993;8(3):131-2苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12,1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)。2一般分为两类3：急性AD：发病2周之内者慢性AD：无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期),腹主动脉,主动脉夹层,主动脉,主动脉壁中血液,主动脉中血液,胸主动脉,11,第十一页，共三十三页。,概述(i sh)-流行病学,主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗，最初(zuch)的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长2,王吉耀主编.内科学（第二(d r)版）.北京：人民卫生出版社.2010，p378Isselbacher EM.In:Baliga RR,Nienaber CA,Isselbacher EM,Eagle KA,editors.Aortic dissection and related syndromes.New York:Springer Science;2007,p46,12,第十二页，共三十三页。,主动脉夹层(jicng),本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性(tnxng)或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等,第十三页，共三十三页。,解剖(jipu)分类,解剖分类为近端夹层(jicng)和远端夹层(jicng)。近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型,第十四页，共三十三页。,Stanford 细化分型,Stanford A型夹层(jicng)根部病变的程度 A1、A2、A3弓部病变 C型、S型根据实际情况排列组合 如 A1CStanford B型夹层降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3主动脉弓部有无受累 C型、S型根据实际情况排列组合 如B1C,第十五页，共三十三页。,个体化治疗(zhlio)方案,治疗原则1,2迅速降低血压、左心室射血速度，阻止主动脉夹层血肿进展防止血管损伤(snshng)或主动脉破裂，封闭撕裂入口治疗因夹层所造成的致命并发症一般处理1,2迅速送心脏监护病房严密监测生命体征三大治疗手段1,2内科药物治疗外科手术介入治疗,陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则(yunz).中国医刊.2005;40(11):4-62.De Len Ayala IA，et al.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,16,第十六页，共三十三页。,药物治疗(zhlio)最基础的治疗手段,治疗原则1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症心率保持6070次/min收缩压维持在 100110 mm Hg止痛药物2足剂量止痛剂（如吗啡等）缓解(hun ji)疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪降压及降低心肌收缩力药物2静脉给药，常用-受体阻滞剂,盐酸乌拉地尔注射液临床(ln chun)应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966De Len Ayala IA，et a.l.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压，如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进程。1,17,第十七页，共三十三页。,指南：必需高度关注(gunzh)血压控制,Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-81Hiratzka LF,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 6;55(14):e27-e129中华医学会外科学分会血管外科学组。中国(zhn u)实用外科杂志2008；28（11）：909-912,18,第十八页，共三十三页。,外科手术治疗(zhlio),王吉耀主编.内科学(kxu)（第二版）.北京：人民卫生出版社.2010，p381,主动脉根部(n b)手术,Bentall术,Wheat术,主动脉弓置换术,需立即手术治疗,内科治疗为主,19,第十九页，共三十三页。,血管内导管(dogun)介入治疗,血管内支架植入术1主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径介入治疗关键是支架型号的选择(xunz)，主动脉真假腔的判定，释放支架时准确定位 主动脉分支重建技术方式2外科血管旁路重建相结合的杂交技术2定制的开窗或开槽腔内移植物2胸腹主动脉瘤(TAAA)目前应用：开窗支架（fenestrated stent-graft)/带分支支架(cuff branched stent-graft)3烟囱(chimeny)技术：裸支架或覆膜支架2衍生技术：潜望镜(periscope)和三明治(Sandwich)技术2,黄连(hunglin)军，等.中华心血管病杂志.2004;2（32）:141-3杨剑,等.转化医学杂志.2013;2(3):178-181Verzini F,et al.J Cardiovasc Surg(Torino).2014 Feb;55(1):9-19,20,第二十页，共三十三页。,亚宁定应用(yngyng)于主动脉夹层的优势,第二十一页，共三十三页。,高血压是主动脉夹层的发病基础，而主动脉夹层是高血压的一个(y)重要并发症,国际急性主动脉夹层注册研究(IRAD)的人口统计资料显示：72.1%的AD患者有高血压病史(bn sh)1高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础2,Hagan PG,et al.JAMA.2000 Feb 16;283(7):897-903华琦.高血压与主动脉夹层(jicng).岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-5,22,第二十二页，共三十三页。,常用血管(xugun)扩张药物-硝普钠,优势：起效快，作用时间短、降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量硝普钠因可能引起反射性心动过速，减少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能导致冠状动脉窃流通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性氰化物蓄积，对肝肾功能(gngnng)不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期应用病死率增加（13周时，24.2%vs 12.7%）由于严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层肺内分流，加重低氧血症。,第二十三页，共三十三页。,亚宁定具有中枢(zhngsh)、外周双重降压作用,Buch J.Adv Ther.2010 Jul;27(7):426-43,亚宁定特有的作用(zuyng)机制,交感神经(jiogn-shnjng)节,24,第二十四页，共三十三页。,亚宁定的血流动力学作用(zuyng),Langtry HD,et.al.Drugs.1989,38(6):900-40 Sheiban I,et al.Eur.Heart J.1992,13 Suppl A:37-44 Adnot S,et al.Am Rev Respir Dis.1987,135(2):288-293,25,第二十五页，共三十三页。,1.亚宁定说明书2013年3月29日版2.Salgado DR,et al.Ann Intensive Care.2013,3(1):17,亚宁定副作用少,26,第二十六页，共三十三页。,亚宁定给药简便(jinbin)，药物相互作用少,1.亚宁定说明书2013年3月29日版2.Salgado DR,et al.Ann Intensive Car