2022年医学专题—中心性浆液性脉络膜视网膜病变(1).ppt

中心性浆液(jingy)性脉络膜视网膜病变,黔东南州人民(rnmn)医院,第一页，共五十六页。,1、认识(rn shi)过程。2、发病机理。3、病因。4、临床表现。5、鉴别诊断。6、治疗。,第二页，共五十六页。,一、中浆的认知(rn zh)史,1866年von Graefe首先报道，当时称为复发性中央性视网膜炎。1927年Horniker曾命名为中心性血管痉挛性视网膜炎，因为当时一直认为“中浆”与视网膜血管痉挛有关。1965年，Maumenee通过FFA肯定了“中浆”是RPE失代偿，屏障功能受损，浆液渗漏所致的浆液性RPE或神经上皮脱离，故认为其原发病灶位于RPE层。近年来，ICGA技术(jsh)发现“中浆”有脉络膜毛细血管的异常灌注，故又考虑其原发部位在脉络膜，RPE和视网膜病变为继发病变。,第三页，共五十六页。,二、发病(f bng)机理,由于缺血、炎症、外伤、变性、生物化学或免疫学改变均可使RPE和脉络膜毛细血管发生病变。FFA显示(xinsh)“中浆”主要是RPE细胞失代偿，表现为RPE连续性的中断，故出现RPE渗漏染料，这是RPE连接复合体即屏障功能破坏的结果，但不是RPE细胞坏死。,第四页，共五十六页。,色素(s s)上皮连接复合体,第五页，共五十六页。,由于RPE细胞屏障(pngzhng)功能破坏和RPE细胞输送离子泵功能的异常，造成视网膜下积液，形成黄斑区盘状视网膜脱离。ICGA发现“中浆”病例不仅有RPE渗漏性改变，更主要的是相应区域脉络膜毛细血管充盈迟缓或高灌注，通透性增强现象。,第六页，共五十六页。,神经(shnjng)上皮脱离示意图,第七页，共五十六页。,三、病因(bngyn),本病的病因至今不明，可能是多因素作用的结果。其发病可能与以下情况有关：A.年龄：2050岁的青壮年,其中80在3545岁。B.性别：男性较女性多7倍以上。C.精神紧张：A型性格者交感神经(jiogn-shnjng)紧张，易发生情绪波动，血中儿茶酚胺高，易发生中浆。D.吸烟、饮酒，或长期大量应用皮质类固醇激素。E.其他：疲劳、感冒、病毒感染、肝炎等。,第八页，共五十六页。,四、临床表现,第九页，共五十六页。,1、症状(zhngzhung),不同程度的视力下降或视物模糊，一般(ybn)为0.40.8，很少低于0.2。视物变形、变小：由于浆液性脱离引起视细胞排列不规则或间隔加宽所致。中心或旁中心相对或绝对暗点。对强光刺激常不耐受，并伴色觉改变。部分患者早期有远视性屈光改变。,第十页，共五十六页。,2、眼底(ynd)所见,视乳头及视网膜血管无异常改变。早期可见(kjin)后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射消失。,第十一页，共五十六页。,发作(fzu)期可见黄斑部有12个大小不等的圆形或椭圆形盘状浆液性视网膜脱离，轻度隆起，色稍暗，其边缘有环形反光晕轮。,第十二页，共五十六页。,第十三页，共五十六页。,第十四页，共五十六页。,发病时间长者(zhngzh)水肿区的色素上皮表面或脱离的视网膜内面有黄色或白色针尖样、颗粒样渗出。考虑是视网膜下血浆所含的蛋白类物质或脂肪成分凝集。,第十五页，共五十六页。,第十六页，共五十六页。,恢复期，原水肿区视网膜可见(kjin)粟粒状黄白色小点和色素斑，成为先前发病的残余体征。,第十七页，共五十六页。,3、荧光(ynggung)造影所见,FFA是“中浆”诊断和治疗中不可缺少的检查技术(jsh)，归纳起来至少有以下几种表现形式：（1）渗漏点型：a.喷出型 b.圆点扩大型 c.旁中心渗漏点 d.不典型渗漏点,第十八页，共五十六页。,A.喷出型,呈冒烟状或蘑菇云状，占中浆的1020，荧光素通过色素上皮缺损处，出现一个或多个针尖大的渗漏点，并迅速扩展，向上喷出，到达视网膜脱离的最上缘时，顶端就折向两侧或一侧。最后荧光减弱(jinru)，勾画出脱离区的轮廓。,第十九页，共五十六页。,第二十页，共五十六页。,第二十一页，共五十六页。,B.圆点扩大(kud)型（墨渍弥散型）,以染料渗漏的一点为中心向四周扩大，占7080，晚期造成荧光素积存。有时渗漏性病灶(bngzo)不止一个，除黄斑区主要损害外，还可见到周围有类似的渗漏点，称为（卫星灶）。,第二十二页，共五十六页。,第二十三页，共五十六页。,多发性中浆,第二十四页，共五十六页。,C.不典型(dinxng)渗漏,指FFA显示极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏。有的呈现很小很淡的中央(zhngyng)低荧光，外周高荧光组成的丛状改变，是中浆恢复期的表现，或激光治疗后正在恢复的表现。,第二十五页，共五十六页。,第二十六页，共五十六页。,第二十七页，共五十六页。,D.旁中心(zhngxn)渗漏点,其渗漏点不在黄斑区范围内，甚至在颞侧上、下血管弓以外(ywi)，罕见在视盘鼻侧。,第二十八页，共五十六页。,第二十九页，共五十六页。,第三十页，共五十六页。,（2）无渗漏点型,有些晚期病人造影时见不到渗漏点，证明(zhngmng)病变已经愈合，但残留的视网膜下浆液尚未完全吸收，一般尚需24周。,第三十一页，共五十六页。,（3）色素(s s)上皮脱离,偶见于中浆患者，占17。眼底镜下为圆形或椭圆形隆起，颜色均匀(jnyn)一致，比其他部位稍暗。往往围绕一灰红色的晕，呈囊样外观。因色素上皮与Bruch膜连接紧密，所以脱离范围不大，约1/41/3盘径。且脱离边缘几乎成直角。FFA：动脉前期有荧光，勾画出范围，随背景荧光增强而增强，但其大小，形态始终不变。,第三十二页，共五十六页。,色素(s s)上皮脱离示意图,第三十三页，共五十六页。,15动脉(dngmi)期,19动静脉期,第三十四页，共五十六页。,动静脉期,静脉(jngmi)期,晚期(wnq),第三十五页，共五十六页。,（4）透见荧光(ynggung),在陈旧性病变(bngbin)中由于限局性或弥漫性色素脱失，在FFA中，色素脱失的斑点有如小窗，透见脉络膜的荧光，又叫“窗样缺损”，其边缘清晰，大小范围始终不变，随着脉络膜荧光增强而增强，也随着脉络膜荧光的消退而消退。它是静态而不是动态。,第三十六页，共五十六页。,第三十七页，共五十六页。,三种(sn zhn)病变的FFA表现的对比,第三十八页，共五十六页。,中浆的OCT表现(bioxin),第三十九页，共五十六页。,五、鉴别(jinbi)诊断,第四十页，共五十六页。,1、中心(zhngxn)性渗出性脉络膜病变,好发于青壮年，女性多于男性。眼底镜下：黄斑(hungbn)区水肿，灰黄色渗出，多数见出血。FFA：中渗的CNV渗漏点出现在动脉早期，而中浆渗漏点出现在静脉期；中渗早期为CNV的形态，中浆为一针尖样渗漏点。,第四十一页，共五十六页。,第四十二页，共五十六页。,2、先天性视乳头(rtu)小凹,浆液性视网膜脱离的边界(binji)达视乳头颞侧边缘。FFA：视乳头上早期有一边界清楚的局限性弱荧光区，晚期为高荧光，区外无荧光素渗漏。,第四十三页，共五十六页。,第四十四页，共五十六页。,六、治疗(zhlio),第四十五页，共五十六页。,保守治疗：（1）本病有自限性，8090的患者，一般在36个月内可自行愈合，因此，有学者认为可不予以任何治疗。（2）可用降低毛细血管通透性的药物：vitC、vitE、芦丁等。一般禁用强烈(qin li)扩血管药物，以免加重病变部位的渗出。,第四十六页，共五十六页。,对于精神紧张或休息不好者，可适量给予镇静剂。避免过度劳累，注意营养(yngyng)、休息，减少摄入刺激性食物，戒烟戒酒。严禁使用糖皮质激素。,第四十七页，共五十六页。,激光光凝治疗：成功的光凝治疗可以缩短病程，减少复发(f f)，目前，光凝疗法是治疗中浆的一种安全有效的方法。,第四十八页，共五十六页。,1、激光(jgung)光凝的目的,由于中浆与色素上皮屏障功能(gngnng)受损有关，故激光目的是利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常RPE细胞增殖，形成新的RPE屏障功能(gngnng)。随着光凝损伤的修复，渗漏点被封闭。,第四十九页，共五十六页。,2、光凝治疗(zhlio)的适应症,所有接受光凝治疗者，渗漏点必须在黄斑无血管区以外,即距中心凹200m以外。长时间药物保守治疗，无明显改善者。一眼有发作史且预后视力差，再次发作；或另一眼发作时，应考虑激光。因工作或生活需要(xyo)，要求尽早恢复视力，减少眼部症状者。病情反复发作或病情迁延不愈者，尽早激光。,第五十页，共五十六页。,3、激光治疗的参数(cnsh),波长：以氪黄激光最理想，也可用氪红激光或氩绿激光，严禁用蓝光。光斑直径：50200m。功率：开始用75mw，逐渐增加至100200mw。曝光时间(shjin)：0.10.2s。点数：110点。光斑反应：III级。,第五十一页，共五十六页。,4、激光(jgung)预后,如封闭成功，渗漏点多在2周内消失，23周黄斑水肿消退。大多数患者视力会很快提高（1周后），但视物变形或视物色暗等感觉(gnju)会持续很长时间。,第五十二页，共五十六页。,5、激光(jgung)的并发症,（1）误伤黄斑：光凝治疗时，患者突然转动眼球、光凝斑离中心凹过近、使用的激光(jgung)功率偏大，都可造成中心凹的损伤，造成中心视力下降或形成中心暗点。（2）脉络膜出血：如果使用的激光功率高，可伤及脉络膜血管引起视网膜下出血。,第五十三页，共五十六页。,（3）视网膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治疗时，易造成Bruch膜破裂，脉络膜新生血管长入视网膜下，导致严重的永久性视力下降。（4）黄斑瘢痕：一般(ybn)光凝热效应仅局限于色素上皮层，如功率过大，造成神经上皮损伤时，可形成视网膜皱褶及视网膜前膜，造成中心视力下降或视物变形。,第五十四页，共五十六页。,小结(xioji),中浆病，是临床常见眼底病，医生应熟练掌握。多数(dush)中浆患者治疗效果满意，预后良好。其治疗简单，应把握好激光治疗的适应症、及熟练掌握光凝技术。,第五十五页，共五十六页。,内容(nirng)总结,中心性浆液性脉络膜视网膜病变。中心性浆液性脉络膜视网膜病变。1927年Horniker曾命名为中心性血管痉挛性视网膜炎，因为当时一直认为“中浆”与视网膜血管痉挛有关。B.圆点扩大型（墨渍弥散(msn)型）。19动静脉期。中渗早期为CNV的形态，中浆为一针尖样渗漏点。所有接受光凝治疗者，渗漏点必须在黄斑无血管区以外,即距中心凹200m以外。一眼有发作史且预后视力差，再次发作,第五十六页，共五十六页。,