2022年医学专题—一单纯性甲状腺肿(1).ppt

1,甲 状 腺 疾 病,第一页，共七十三页。,2,一、单纯性甲状腺肿(ji zhun xin zhn),是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因(yunyn)引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿,第二页，共七十三页。,3,.缺碘：最常见(chn jin)的原因.甲状腺激素合成或分泌障碍 摄碘过多 致甲状腺肿物质 先天性.甲状腺激素需要量增加,【病因(bngyn)和发病机制】,第三页，共七十三页。,4,（二）自身(zshn)调节,碘缺乏(quf),促TH的合成(hchng),促甲状腺细胞增大,第四页，共七十三页。,5,【临床表现】,第五页，共七十三页。,6,缺碘导致(dozh)的甲状腺肿,第六页，共七十三页。,7,实验室及其他检查 1 甲状腺激素及TSH测定基本正常(zhngchng)，部分缺碘病人T4偏低。2 甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常 3 甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿,第七页，共七十三页。,8,TRH兴奋(xngfn)试验T3抑制试验,第八页，共七十三页。,9,【治疗(zhlio)措施】,一、缺碘所致者补充碘剂 注意：1、过量碘可抑制甲状腺素的合成，使TSH 升高、甲状腺肿增大，甚至诱发(yuf)碘甲亢。2、流行区可用碘盐防治。二、致肿物质引起者停用,第九页，共七十三页。,10,三、甲状腺制剂 甲状腺片或左旋甲状腺素片 注意防止过量引起药源性甲亢。四、手术治疗：适用于甲状腺明显肿大有压迫症状(zhngzhung)，经甲状腺激素替代治疗后结节增大疑有恶变，以及有功能自主性结节的患者。术后应常规服用甲状腺制剂以防复发。,【治疗(zhlio)措施】,第十页，共七十三页。,11,二、甲状腺功能(gngnng)亢进症,简称甲亢，指由多种病因导致(dozh)的甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征。特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。,第十一页，共七十三页。,12,Graves病,毒性弥漫性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。,第十二页，共七十三页。,13,病因(bngyn)和发病机制,以遗传易感为背景，在感染(gnrn)、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体,第十三页，共七十三页。,14,流行(lixng)特点,女性(nxng)多见2040岁男女比例：1：46,第十四页，共七十三页。,15,【临床表现】甲状腺分泌过多综合征（一）高代谢综合征 怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热。心动过速、心悸 胃纳明显亢进，但体重(tzhng)下降，疲乏无力。（二）神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症,第十五页，共七十三页。,16,第十六页，共七十三页。,17,第十七页，共七十三页。,18,第十八页，共七十三页。,19,（三）心血管系统(xtng)症状：心悸、胸闷、气短 体征：1.心动过速 常系窦性，一般每分钟心率100120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一.2.心律不齐 3.心脏杂音 4.心脏肥大 5.脉压增大,第十九页，共七十三页。,20,（四）消化系统（五）肌肉骨骼系统 肌无力，杵状指、Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎。（六）生殖系统（七）内分泌系统（八）血液(xuy)和造血系统,第二十页，共七十三页。,21,杵状指趾,第二十一页，共七十三页。,22,Graves肢端病 增生(zngshng)性骨膜下骨炎,第二十二页，共七十三页。,23,甲状腺肿(ji zhun xin zhn),甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤特殊体征，在诊断上有重要(zhngyo)意义。,第二十三页，共七十三页。,24,1.非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Mller肌）张力增高所致(su zh)。眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视眼球内侧聚合不能或欠佳眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。,眼征,第二十四页，共七十三页。,25,第二十五页，共七十三页。,26,2.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见(sho jin)，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。,第二十六页，共七十三页。,27,第二十七页，共七十三页。,28,第二十八页，共七十三页。,29,一、甲亢危象 与大量T3T4释放入血有关。1、主要诱因：应激、严重(ynzhng)躯体疾病、口服过量TH,感染、严重(ynzhng)精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2、临床表现：高热（39度），心率增快（140240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。,第二十九页，共七十三页。,30,二、甲亢性心脏病 多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 1.甲亢诊断成立 2.有严重心脏病变 心脏增大,严重心 律失常,心衰 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后,上述症状可得以(dy)恢复,第三十页，共七十三页。,31,三、淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.起病隐袭 3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟 钝,明显消瘦(xioshu),有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、胫前粘液性水肿五、妊娠期甲亢,第三十一页，共七十三页。,32,第三十二页，共七十三页。,33,第三十三页，共七十三页。,34,第三十四页，共七十三页。,35,【实验室及其它检查(jinch)】,1.血总甲状腺素测定 总T4甲亢筛查指标，增高应争取作进一步检查。总T3是敏感指标 它们都受甲状腺激素结合(jih)球蛋白（TBG）的影响 2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。3.TSH的测定,第三十五页，共七十三页。,36,【实验室与辅助检查】4.甲状腺摄131I率 如摄碘率增高，峰值前移可符合本病 5.T3抑制试验 正常人口服一定剂量的T3可抑制垂体释放(shfng)TSH 本病TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，不受T3和 T4所抑制，第二次摄131I率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。,第三十六页，共七十三页。,37,6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 正常人：TRH TSH 甲亢时：TSH被T3,T4 抑制(yzh)，因此TRH TSH无反应,第三十七页，共七十三页。,38,7.TSAb甲状腺刺激性抗体测定 本病患者阳性率约80%95%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定(jindng)治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。,第三十八页，共七十三页。,39,【治疗措施】（一）一般治疗 治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法：补充(bchng)足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。减除精神紧张等对本病不利的因素。,第三十九页，共七十三页。,40,（二）功能亢进治疗 控制甲亢症群的基本方法(fngf)为：抗甲状腺药物；放射性同位素碘；手术。,第四十页，共七十三页。,41,1、抗甲状腺药物治疗 分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(m zu)(MMI)，甲亢平。适应证 轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；手术治疗前准备；辅助放射性131碘治疗。,第四十一页，共七十三页。,42,疗程 初治阶段：约需13个月，平均每日可降低BMR约1%。减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟8090次，T3或T4接近正常时，可根据病情每23周递减药量一次，每次减少5mg，一般约需23个月。维持阶段：每日用量为510mg，在停药前可再减至2.55.0mg，为期约11.5年，在不稳定而不愿采用(ciyng)其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。,第四十二页，共七十三页。,43,药物(yow)反应：白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 故在初治疗阶段中应每12周随访白细胞总数和分类 减药和维持阶段中可每24周测一次。白细胞低于3109/L时应注意观察，药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药 物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮 质激素等。,第四十三页，共七十三页。,44,药物反应：其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，辅助药物治疗-阻滞剂普萘洛尔（心得安）1020mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速(kui s)准备，,第四十四页，共七十三页。,45,（三）放射性131碘治疗 适应症：年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后笔发者；合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；甲亢伴有突眼者；甲状腺内131I转换的有效(yuxio)半衰期不小于3天者。治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物,第四十五页，共七十三页。,46,并发症：(1)甲状腺机能减退：(2)放射性甲状腺炎(3)突眼症加重(jizhng)：,第四十六页，共七十三页。,47,（四）手术(shush)治疗,甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。1.适应证 甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺较大，抗甲状腺药物(yow)治疗无效或停药后复发者；结节性甲状腺肿伴功能亢进者；胸骨后甲状腺；不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。,第四十七页，共七十三页。,48,2。术前要做充分准备 3。手术并发症 局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；喉返神经(shnjng)或喉上神经(shnjng)损伤，引起发音嘶哑（约占0.5%）；甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；突眼加剧；永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年约占10%15%；局部伤口感染。,第四十八页，共七十三页。,49,甲亢危象治疗1.针对诱因治疗；2.抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的释放，复方(ffng)碘溶液，首次剂量3060滴，以后510滴；4.普奈洛尔;5.氢化可的松；6.降温，其他支持疗法。,第四十九页，共七十三页。,50,第五十页，共七十三页。,51,护理评估 1病史(1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理(xnl)状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。,第五十一页，共七十三页。,52,2身体评估(1)意识精神状态 注意病人有无(yu w)幻想、等表现或神志淡 漠、嗜睡、反应迟钝等。(2)营养状况 有无消瘦、贫血貌等。(3)皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液 性水肿的表现。(4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视 力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。,第五十二页，共七十三页。,53,(5)甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。(6)心脏 有无心界扩大、搏动增强(zngqing)、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。(7)消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大