2022年医学专题—ICU真菌感染特点及诊治思路-徐道妙-教授(1).pptx

,徐道妙 教授湘雅医院ICU副主任，医学博士，硕士生导师湖南省ICU质量控制中心副主任湖南省医学会重症医学专业委员会副主任委员主攻方向：危重病人心血管功能监测及心肺保护(boh)、多发伤特别是重症脑损伤的诊治共发表论文30余篇，副主编及参编著作5部，获省部级课题4项，获省科委科技成果二等奖1项，省医学会科技成果二等奖1次，已指导研究生12名,第一页，共六十三页。,ICU真菌感染(gnrn)特点及诊治思路,徐道妙 中南大学湘雅医院,第二页，共六十三页。,目,录,CONTENTS,第三页，共六十三页。,1.Vincent JL,Rello J,Marshall J,et al.JAMA 2009;302(21):2323-2329.2.Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.JAMA 1995;274(8):639-644.,感染(gnrn)与感染(gnrn)相关脓毒症,第四页，共六十三页。,脓毒症患者(hunzh)死亡率高,1.Ani C,et al.Critical Care Medicine 2015;43(1):65-77.2.Gustot T,et al.Curr Opin Crit Care.2011;17(2):153-159.,仅供医药学专业人士参考(cnko),死亡率(%),第五页，共六十三页。,真菌(zhnjn)引起脓毒血症的病例持续增加,Martin GS,Mannino DM,et al.N Engl J Med.2003 Apr 17;348(16):1546-54.,仅供医药学专业人士参考(cnko),真菌性sepsis病例(bngl)增加了207%,第六页，共六十三页。,China-SCAN研究表明：侵袭(qnx)性念珠菌病引起的严重脓毒症高达55%,非严重(ynzhng)脓毒症45%,严重(ynzhng)脓毒症55%,注：严重脓毒症是指脓毒血症伴有器官功能障碍,Guo F,Yang Y,et al.J Antimicrob Chemother.2013 Jul;68(7):1660-8.,仅供医药学专业人士参考,第七页，共六十三页。,ICU侵袭性真菌感染的诊治策略(cl)分级诊断，分层治疗,治病人,治发热(f r),治实验室,治真菌病,中国重症患者侵袭性真菌感染诊断(zhndun)和治疗指南（2007版）Infection.2014 Apr;42(2):263-79.,第八页，共六十三页。,ICU患者最突出特点解剖生理屏障(pngzhng)完整性遭到破坏,宿主(szh)因素,PLoS Pathog.2008 Feb 8;4(2)e35.中国重症患者侵袭性真菌(zhnjn)感染诊断和治疗指南（2007版）,真菌被选择为优势菌群微生物屏障的破坏侵入性的操作，人体粘膜、上皮和皮肤屏障破坏解剖屏障破坏脓毒症、营养障碍，宿主免疫功能紊乱或低下免疫屏障破坏（HLA-DR）,使正常定植与体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液,第九页，共六十三页。,念珠菌具有“亲上皮细胞”特性(txng)通过内吞和渗透进入上皮细胞,念珠菌侵入上皮细胞粗箭头(jintu)，内吞作用细箭头，渗透作用,Sheppard DC et al.Cold Spring Harb Perspect Med.2014 Nov 3;5(1).,第十页，共六十三页。,屏障(pngzhng)破坏让定植念珠菌发生入侵，转化为感染,白念珠菌感染首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入(chun r)细胞内生长。,Gow NA et al.Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.,皮肤屏障直接(zhji)破坏，让菌丝相向细胞内“穿入”生长更容易，导致真菌感染。,第十一页，共六十三页。,世界(shji)临床药物,2011年,第07期中国真菌学杂志，2006年，第1卷，第五期Valls J,et al.Infect Dis Clin North Am,2009,23:557-569,据美国疾病预防控制中心(CDC)统计,ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染(BSI)，其中近87%与中心静脉导管(CVC)有关血管内导管分离出的病原体中白色念珠菌占第二位生物膜是一种附着于活组织或无活力组织的表面、由其自身产生的细胞外多聚基质(ECM)包裹的有结构的菌细胞群体真菌生物膜的存在对耐药性产生影响(yngxing)：生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍,导管相关(xinggun)感染,第十二页，共六十三页。,血管内导管(dogun)置入可导致念珠菌感染,不同部位血管(xugun)内导管置入均可导致念珠菌感染，其中颈内静脉导管置入所致念珠菌感染比率可高达55%,回顾性收集西班牙大型综合医院2005年1月至2008年11月所有静脉(jngmi)导管尖端念珠菌培养阳性患者数据，排除念珠菌感染及临床数据不足患者后共40例，分析不同操作状态下念珠菌检出情况。,Lpez-Medrano F,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2012 Jun;73(2):157-61.,第十三页，共六十三页。,Five stages of biofilm development:(1)Initial attachment,(2)Irreversible attachment,(3)Maturation I,(4)Maturation II,and(5)Dispersion.,可逆性黏附 不可逆性黏附 微菌落形成 成熟(chngsh)生物膜 生物膜扩散,生物(shngw)被膜的形成,第十四页，共六十三页。,Biofilm forming(BF)or non-biofilm-forming(NBF)Highly active anti-biofilm(HAAB)or non-HAAB antifungal therapy,Tumbarello M et al.PLoS ONE 2012;7(3):e33705.doi:10.1371,生物(shngw)被膜对念珠菌血症预后的影响,念珠菌生成的生物被膜对临床预后产生不良影响。对产生生物被膜的患者采用(ciyng)HAAB药物治疗能获得更好的预后。,第十五页，共六十三页。,ICU中念珠菌定植是感染的高危因素定植菌数量随入住时间(shjin)的延长而增加,Intensive Care Med.2014 Jun;40(6)808-19.Ann Intensive Care.2011 Sep 1;1:37.,真菌定植(dngzh)患者会进展为侵袭性念珠菌病,5-15%定植(dngzh),50%-80%定植,5-30%,宿主因素,第十六页，共六十三页。,真菌从定植(dngzh)进展为感染的风险,多变量(binling)分析念珠菌定植指数增加的独立危险因素,广谱抗生素治疗、血液肿瘤、念珠菌尿是念珠菌定植增加的独立危险因素而系统性抗真菌治疗则能有效(yuxio)降低念珠菌定植指数,广谱抗生素治疗系统性抗真菌治疗血液肿瘤念珠菌尿,Charles PE,et al.Intensive Care Med.2005 Mar;31(3):393-400.,一项前瞻性、观察性研究，纳入N=92例连续住院超过7天的非中性粒细胞减少患者，每周计算患者念珠菌定植指数，直至出院或死亡。其中N=85例（92.4%）患者在ICU期间接受广谱抗生素治疗。,95%置信区间,宿主因素,第十七页，共六十三页。,定植到感染的转化还取决于定植菌数量(shling)/毒力及宿主免疫状态,定植(dngzh),入侵(rqn)/感染,PAMP：病原体相关分子模式，是存在于低等微生物或其细胞壁上的一些保守成分,Gow NA,et al.Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.,第十八页，共六十三页。,定植进展(jnzhn)为感染后，病死率显著上升,Crit Care Med.2009 May;37(5)1624-33.,宿主(szh)因素,第十九页，共六十三页。,ICU患者IFD感染的高危(o wi)因素,Crit Care.2011;15(6):R287.,宿主(szh)因素,入住ICU的患者通常(tngchng)具有多个真菌感染的危险因素,第二十页，共六十三页。,念珠菌病和曲霉菌病的临床表现比较(bjio),发热多关节痛氮血症皮损肝损害鼻窦症状和体征呼吸系统症状和体征脑部症状和体征,Clin Infect Dis.2004 Jul 15;39 Suppl 1:S38-43.,临床(ln chun)特征,第二十一页，共六十三页。,ICU侵袭(qnx)性真菌感染的临床特征,主要特征：相应部位感染(gnrn)的特殊影像学改变,0天晕轮征（halo sign）,4天实变,临床(ln chun)特征,7天新月形空气征（air-crescent sign）,J Clin Oncol.2001 Jan 1;19(1)253-9.中国重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007版）,第二十二页，共六十三页。,微生物学检查的常用(chn yn)方法,微生物学(wi shn w xu)诊断,Clin Infect Dis.2016 Feb 15;62(4):e1-50.中国重症患者侵袭性真菌(zhnjn)感染诊断和治疗指南（2007版）,第二十三页，共六十三页。,涂片(t pin)镜检的临床价值,美国IDSA 2016年念珠菌感染治疗指南指出，呼吸道分泌物中分离到的念珠菌并不意味着侵袭(qnx)性念珠菌病。涂片镜检的临床价值取决于：标本合格：排除污染真菌形态：酵母相，菌丝相检出次数：3.5次特异性较高肺念珠菌病的疑诊依据：合格痰（BALF）镜检（+）X2菌丝（假菌丝）同时培养（+）X2，同一菌种,Clin Infect Dis.2016 Feb 15;62(4):e1-50.刘昶,等.临床和实验(shyn)医学杂志.2016.15(8):821-823肺真菌病诊断和治疗专家共识（2007版）,微生物学诊断,第二十四页，共六十三页。,G试验对侵袭性念珠菌感染诊断(zhndun)具有良好的敏感性和特异性,一项多中心数据库研究，共纳入来自17家ICU的737例血液恶性肿瘤重症患者，分析了不同浓度G试验标准对真菌预测的价值(jizh)，旨在评价BG(1,3-D-葡聚糖)用于诊断IFI的准确性。,ELie Azoulay.Oncotarget.2016 Apr 19;7(16):21484-95.,ROC-AUC*:0.74,BG浓度(nngd)80pg/mL 时，G试验具有良好的敏感性和特异性,研究结果显示：血清BG浓度80 pg/mL时，G试验具有良好敏感性和特异性，敏感性为72%，特异性为65%，ROC-AUC*0.74(0.680.79)。,*ROC-AUC：受试者工作特征曲线下面积，ROC-AUC在0.50.7时有较低准确性，在0.70.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性；ROC-AUC时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。,微生物学诊断,第二十五页，共六十三页。,BAL中GM检测(jin c)优于血清GM检测,Am J Respir Crit Care Med.2008;177:2734.Clin Microbiol Infect.2011.17:1053-1060Crit Care.2012.16:R138,微生物学(wi shn w xu)诊断,第二十六页，共六十三页。,甘露聚糖抗原/抗体(kngt)检测敏感性低联合应用可提高敏感性,抗原检测的敏感性和特异性：58%和93%抗体(kngt)检测的敏感性和特异性：59%和83%抗原抗体检测联合应用，敏感性83%、特异性86%,Crit Care.2010.14:R222,微生物