2022年医学专题—ICP在颅脑创伤中的应用(1).ppt

颅内压监测(jin c)在颅脑创伤中的应用体会,第一页，共三十三页。,第二页，共三十三页。,病例(bngl)汇报,患者袁*，男，50岁，头部外伤后意识不清4小时余伤后意识不清，呕吐，小便失禁，有四肢抽搐。致伤原因：自机动三轮车上跌下平素未使用抗凝药物，受伤前未饮酒(yn ji)，有高血压。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg、SaO2 98%意识不清，GCS=E1+V2+M4=7分，额部、枕部枕头皮血肿双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝。,第三页，共三十三页。,病例(bngl)汇报,第四页，共三十三页。,重型闭合性颅脑(l no)损伤 1.双侧额叶脑挫裂伤 2.左侧额颞急性硬膜下出血3.创伤性蛛网膜下腔出血 4.额骨线形骨折,病例(bngl)汇报,第五页，共三十三页。,穿刺(chunc)右侧侧脑室前角，植入强生Codman颅内压探头（脑室型）初测ICP 30mmHg开放引流1ml左右脑脊液后复测ICP 16mmHg,病例(bngl)汇报,第六页，共三十三页。,病例(bngl)汇报,第七页，共三十三页。,体位：避免颈静脉扭曲影响回流头位：抬高30，以利于静脉回流体温的管理：争取控制体温在正常(zhngchng)水平血压和有效血容量的维持：避免脑低灌注控制高血压：避免过度灌注纠正贫血：Hb至少100g/L,病例(bngl)汇报,第八页，共三十三页。,脑保护性通气及严密的血气监测：氧分压至少100mmHg，二氧化碳分压30-35mmHg，纠正酸中毒镇痛镇静抗应激反应渗透性治疗：目标渗透压300-320mOsm/L脑脊液外引流：外耳门上方15-20cm早期滋养(zyng)性肠内营养肺部感染的控制,病例(bngl)汇报,第九页，共三十三页。,病例(bngl)汇报,第十页，共三十三页。,病例(bngl)汇报,第十一页，共三十三页。,伤后2周神志(shnzh)清，GCS=E4VTM6=10分转回当地医院继续治疗伤后6月来院复查，GOS=5分,病例(bngl)汇报,第十二页，共三十三页。,第十三页，共三十三页。,体会(thu),第十四页，共三十三页。,体会(thu),第十五页，共三十三页。,体会(thu),第十六页，共三十三页。,一个没有(mi yu)争议的争议话题,体会(thu),第十七页，共三十三页。,*中国颅脑损伤(snshng)颅内压监测专家共识*神经外科重症管理专家共识,体会(thu),第十八页，共三十三页。,不足之处：基于准确的脑室穿刺有脑室受压时有难度，穿刺无落空(lu kng)感，甚至无脑脊液流出对于手术的病人新增加创伤。操作的无菌要求高脑室穿刺及探头自身设计需较长一段的皮下隧道。,体会(thu),第十九页，共三十三页。,其次(qc)为硬膜外、硬膜下和脑内放置ICP探头的方法。,中国颅脑(l no)损伤颅内压监测专家共识,体会(thu),第二十页，共三十三页。,优点：放置简单(jindn)尤其是术中，可床边局麻操作脑内探头需植入皮层下至少2cm硬膜下探头需植入非减压区，距离骨窗缘至少2cm探头感应面应朝向脑组织,基本型探头(tn tu),体会(thu),第二十一页，共三十三页。,缺点：仅仅是局部的压力，无法准确反映全脑的压力。文献研究发现对基本型探头监测(jin c)的客观数值和侧卧位腰穿测压的数值漂移在5mmHg范围内，能准确的反应重型颅脑损伤的颅内压情况，在客观临床治疗方面与脑室探头无差异*。,*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698,基本型探头(tn tu),体会(thu),第二十二页，共三十三页。,脑组织压力向周围传导是存在梯度差异的脑损伤后顺应性下降(xijing)，梯度差异可能更大传导可能还存在时间的差异对远隔部位的变化难以实时反应,基本型探头(tn tu),=,=,4mmHg,15mmHg,两例右侧(yu c)脑挫裂伤硬膜下血肿病人术后即刻复查CT,体会,第二十三页，共三十三页。,有学者指出临床上存活者得益于特殊部位的减压，如中脑上部、丘脑、网状上行激动系统等，上述深部结构(jigu)损伤主要来源于临近组织的机械性以为，而不是分布于全脑的压力增高造成的。,Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541,体会(thu),第二十四页，共三十三页。,一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态的ICP数值，是量化了的评判指标测压的过程(guchng)需注意规范操作细节提示和应对颅内压增高引发的继发性脑损伤CPP=MAP-ICP通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况,体会(thu),颅压监测(jin c)的应用,第二十五页，共三十三页。,ICP持续大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可触发降颅压的标准化治疗。ICP持续大于25mmHg可考虑行去骨瓣减压对于初测ICP大于25mmHg，释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压如果ICP持续大于25mmHg,而CPP持续小于50mmHg，患者死亡率极高，预后(yhu)差。重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）,颅压监测(jin c)的应用,体会(thu),第二十六页，共三十三页。,通过ICP/CPP的评判指标来制定阶梯治疗的计划合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间掌握(zhngw)过度通气的程度及维持的时间在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气的参数设置。,颅压监测(jin c)的应用,体会(thu),第二十七页，共三十三页。,颅压监测(jin c)的应用,伤后即刻(jk)出现的创伤性ARDS，在高PEEP、小潮气量通气时维持合理的ICP/CPP,体会(thu),第二十八页，共三十三页。,术后出现的创伤性ARDS，在维持合理的ICP/CPP数值(shz)时设置最佳的PEEP值,体会(thu),第二十九页，共三十三页。,监测颅内压的同时还可以记录到相应的波形(b xn)通过对波形的分析，可以对颅压增高有一定的预判意义。,颅压监测(jin c)的应用,体会(thu),第三十页，共三十三页。,颅内压监测不具有治疗作用(zuyng)，仅仅是一种监测的手段。高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差*。,颅压监测(jin c)的应用,*Smith M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury.Anesth Analg.2008;106(1):240-8.161,体会(thu),第三十一页，共三十三页。,颅内压监测获得的信息极为重要，但仍需要与CT及神经功能检查、全身情况的监测相结合。尽管今后ICP、脑微透析技术、脑组织氧、脑皮层(p cng)电位等多模态监测手段前景光明。现阶段在ICP监测下所做的以颅内压及脑灌注压目标治疗，仍是治疗重型颅脑损伤的重要基石，是值得推广及进一步研究的。,颅压监测(jin c)的应用,体会(thu),第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,颅内压监测在颅脑创伤中的应用体会。伤后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分。体会。*神经外科重症管理专家共识。通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计(gj)脑血流和脑代谢等情况。ICP持续大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可触发降颅压的标准化治疗。对于初测ICP大于25mmHg，释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压。合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间,第三十三页，共三十三页。,