2022年医学专题—HP在危重病应用(王树云)(1).ppt

血液灌流技术在急危重领域的应用(yngyng)（附百草枯中毒治疗体会）,上海交通大学医学院附属(fsh)新华医院EICU王树云,第一页，共八十页。,目 录,第二页，共八十页。,透析机,CRRT机,是血液净化方法中开展技术难度较小的一种净化方法，适合(shh)在各级医院及院内多个科室开展应用。可以在多种机器上单独或联合使用。,血液(xuy)灌流开展的技术优势,灌流(un li)机,单泵,第三页，共八十页。,概 念,第四页，共八十页。,第五页，共八十页。,静脉(jngmi)端,静脉(jngmi)端,血液(xuy)灌流（HP）,第六页，共八十页。,透析膜的局限性,第七页，共八十页。,可透析物质(wzh),能滤过(l u)物质,不被透析滤过(l u),可被吸附,游离的小分子水溶性溶质分子质量多300,中分子物质,蛋白质结合 化合物,化学修饰的蛋白质,500,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,第二空间：对流,第八页，共八十页。,物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面(biomin)原子或分子间以范德华力进行的吸附作用。化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键的吸附作用。,血液(xuy)灌流的原理,第九页，共八十页。,国际：在1964年，Yatzidis用裸活性炭进行血液灌流试验，但不能临床应用。原因：裸活性炭能释放有害栓塞颗粒(kl)去除了大量血小板、白细胞、红细胞,医用吸附剂的发展史,第十页，共八十页。,国外自上世纪60年代开始研究用吸附剂进行血液灌流治疗(zhlio)中毒病人，主要方法是血浆灌流。加拿大华裔科学家张明瑞在70年代末采用运转人工细胞的原理，成功发明了白蛋白火棉胶包裹活性炭，之后国际上一些专家级人物开始重视并采用血液吸附技术。目前，德国、日本研究和开发出的品种较多，使用方式主要是血浆灌流。,医用吸附剂的发展史,第十一页，共八十页。,国内：80年代前，血液净化吸附材料研究与生产均为空白。80年代后，南开大学率先研制(ynzh)了十余种吸附树脂。南开大学生科院先后16位教授、近30位博士、50多位硕士开展了大量的研究工作，取得了多项国外、国内专利，在国内外发表了大量论文，开展了广泛的国际学术交流，在国际上产生了一定的影响。90年代后，健帆生物科技公司进行了大量研究和生产,其他少数单位也进行了以解毒为主的产品生产。,医用吸附剂的发展史,第十二页，共八十页。,炭化(tnhu)树脂,活性炭,离子交换(l z jio hun)树脂,血液(xuy)灌流吸附剂,孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但与透析产生重叠,中性大孔吸附树脂,相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构,交换容量大，交换速度快,多糖类,生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰,常见吸附剂,良好的机械强度，中、大孔结构，可调节孔径大小分布,第十三页，共八十页。,1、活性炭类吸附剂,活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起(ynq)栓塞，使其应用受到限制。,第十四页，共八十页。,采用(ciyng)苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂,HA系列吸附剂 1999年，南开大学开发(kif)的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。,2、中性(zhngxng)大孔吸附树脂,第十五页，共八十页。,HA树脂吸附原理(yunl)：分子筛 模拟示意图,1、吸附(xf)（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异性吸附(xf)2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质 3、掠过 树脂：筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分,第十六页，共八十页。,调整(tiozhng)膜孔及膜的亲脂性,合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径选择包膜液浓度和干燥速度(sd)控制膜厚度选择膜材料使膜具有亲脂性,第十七页，共八十页。,适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白(dnbi)结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,第十八页，共八十页。,树脂(shzh)的吸附影响因素,树脂骨架结构(jigu)的影响,树脂(shzh)比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比表面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。,第十九页，共八十页。,血液(xuy)吸附器的比较,活 性 碳 HA树脂比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般(ybn)在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 50050000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好,第二十页，共八十页。,机械强度(qingd)高，无脱微粒,吸附具有(jyu)相对特异性,吸附(xf)容量大,血液相容性好,安全,副作用少,作用强,较高选择,安全有效,HA树脂的特点,第二十一页，共八十页。,中毒(zhng d)的应用,第二十二页，共八十页。,血液灌流在急性中毒(zhng d)中的应用,血液灌流对脂溶性高、蛋白结合(jih)率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式，故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式,第二十三页，共八十页。,中毒(zhng d)血液净化指征,第二十四页，共八十页。,可被血液灌流清除(qngch)的毒物,第二十五页，共八十页。,血液(xuy)灌流治疗药物中毒,对象(duxing)：药物中毒患者69例。,方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础(jch)上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,第二十六页，共八十页。,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究(ynji)所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究(ynji).中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,每次灌流前后血中药物浓度的变化,第二十七页，共八十页。,血液灌流救治(jizh)中毒有机磷中毒用Meta 分析对10 个临床对照研究进行了合并分析。结果表明：常规内科治疗基础上联合HP 治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18 倍，说明HP 可提高重度AOPP 的抢救成功率，是治疗重度AOPP 的有效措施。周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta 分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.,第二十八页，共八十页。,血液灌流(un li)对血清胆碱酯酶活性变化的影响,注：与灌流前比较(bjio)，*P0.01；与灌流1次后比较(bjio)，P0.01；与48h组同时间比较，P0.05,急性(jxng)重症有机磷中毒,第二十九页，共八十页。,梁文博，张增杰.床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒50例临床(ln chun)分析.泰山医学院学报，2006，27（5），423-424.,血液灌流治疗(zhlio)有机磷农药中毒,第三十页，共八十页。,血液灌流(un li)治疗有机磷农药中毒,第三十一页，共八十页。,血液净化治疗急性百草枯中毒(zhng d)-国内外自1990年至2009年间公开发表Meta分析,常规治疗和常规治疗联合血液灌流(un li)（HP）或联合血液透析（HD）相关文献。分成两部分研究：血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析；血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。,检索范围：检索范围包括MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库以“百草(bi co)枯（paraquat）”、“血液灌流（hemoperfusion）”、“血液透析（hemodialysis）”作为关键词。,第三十二页，共八十页。,入选(rxun)标准：,以HP为治疗组与常规治疗作为对照组临床研究。以HP+HD为治疗组与常规治疗组作为对照组临床研究死亡病例为住院治疗4周内死亡的血液灌流和血液透析治疗为发病12h内进行的；常规治疗组：采取洗胃（包括使用(shyng)白陶土或活性炭洗胃）、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。研究以死亡病例数作为事件数。,第三十三页，共八十页。,文献检索结果(ji gu),在上述(shngsh)检索范围内检索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相关文献共615篇，共有15项随机对照研究符合本文纳入标准。本研究分成两项内容进行比较分析：HP方法治疗百草枯中毒的疗效；HP联合HD治疗百草枯中毒的疗效。,第三十四页，共八十页。,Meta分析结果-1-HP治疗(zhlio)百草枯中毒的Meta分析,8项对照研究包括343例患者 常 规 组:157例，死亡119例；常规组+HP组:186例，死亡81例。疗效评估(pn)值RR=0.58，P 0.00001,有差异。,结果:常规治疗+HP治疗百草(bi co)枯中毒可降低 死亡率,第三十五页，共八十页。,Meta分析结果-2-HP+HD治疗百草(bi co)枯中毒的Meta,7项研究包含(bohn)286例患者:常规治疗组:113例，死亡86例；HP+HD组:173例，死亡72例。疗效的合并评估值RR=0.56，P 0.00001，具差异。,结果(ji gu):HP+HD可降低百草枯中毒死亡率,第三十六页，共八十页。,HP治疗(zhlio)百草枯中毒的Meta,第三十七页，共八十页。,HP+HD治疗(zhlio)百草枯中毒的Meta,第三十八页，共八十页。,结论(jiln)：,血浆百草枯浓度水平的降低并不能降低患者的死亡率。目前认为百草枯中毒(zhng d)的预后与摄入量、中毒(zhng d)时间等有密切相关性血液净化治疗时，目前建议6小时内进行较好。延长灌流时间的效果，持续的HP治疗也不能降低患者死亡率至于采取HP还是HP+HD的效果更好,有待进一步研究。百草枯中毒的救治仍需深入的研究，。,第三十九页，共八十页。,血液(xuy)灌流救治毒蛇咬伤,对象(duxing)：蝮蛇咬伤重症病例,临床表现：被咬伤处局部疼痛(tngtng)、肿胀、青紫,有不同程度头昏、眼花、视物模糊、呕吐、胸闷等及不同程度肝功能、心肌损害,肾功能损伤,出现少尿、血尿等,薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.,第四十页，共八十页。,血液灌流救治(jizh)毒蛇咬伤,结果(ji gu)：均痊愈出院，无后遗症。,薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式(fngsh)治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.,方法：常规运用抗蝮蛇毒血清6000 u 肌注，季德胜蛇药片内服、外敷，注射破伤风抗毒血清，给予抗感染、糖皮质激素治疗，但临床症状改善不明显，遂行血液灌流13次治疗。,第四十一页，共八十页。,血液灌流救治毒蕈(d xn)中毒,对象：毒蕈中毒患者(hunzh)。有进食自采新鲜野生蘑菇史,有多脏器功能受损的实验室检查证据。,临床表现：食用毒蕈后2-6 h出现恶心、呕吐、腹痛、