2022年医学专题—CRRT患者的代谢特点及营养策略(1).pptx

CRRT患者的代谢(dixi)特点及营养策略,宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2016年8月6日,第一页，共三十一页。,急性(jxng)肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准,第二页，共三十一页。,1030 重症患者合并(hbng)AKI，510的AKI患者需要CRRT治疗 因素：摄入不足与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营养状况 加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提Uchino S,et al.Inten Care Med.2007;33(9):1563,AKI/ARF in ICU,第三页，共三十一页。,AKI/ARF患者(hunzh)CRRT时面临的困难,处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害(snhi)，由 此导致严重应激及代谢紊乱 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 RRT对营养状态影响的“双面性”影响营养治疗目标的实现能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受 CRRT治疗期间 J Am Soc Nephrol 1999,10:581-593,第四页，共三十一页。,AKI/ARF时营养代谢改变(gibin)的特点,AKI/ARF时体内代谢改变：底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显(mngxin)酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增加 Himmelfarb J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:2449,第五页，共三十一页。,ARF/CRRT对营养(yngyng)代谢的影响,CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养物质均可以经滤膜丢失 激活生物(shngw)不相容 刺激蛋白质分解,第六页，共三十一页。,ARF/CRRT对营养代谢(dixi)的影响,营养丢失 热量丢失 营养素丢失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 短链蛋白(dnbi)（shotchains）清除：激素、介质,第七页，共三十一页。,CRRT对糖代谢(dixi)的影响,CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丢失(dis)量大约 4080g/d,第八页，共三十一页。,CRRT对糖代谢(dixi)的影响,当病人血糖水平为100mg/dL应用(yngyng)无糖置换液CRRT滤过流速保持在2.5L/hr当病人血糖水平为150mg/dL时，葡萄糖丢失约 90gor360kcal/d,葡萄糖丢失(dis)约60gor240kcal/d,第九页，共三十一页。,CRRT对蛋白质代谢(dixi)的影响,各种方式的肾替代(tdi)治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg 氨基酸谱发生改变炎症介质释放 炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计 Adv Ren Replace Ther.2002;9:229244,第十页，共三十一页。,CRRT时蛋白质（AA）丢失(dis),氨基酸/蛋白质丢失量：7-50 g/day AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近(jijn)1，受超滤量不同影响 每升置换液约丢失氨基酸 0.2g，10-15,第十一页，共三十一页。,CRRT相关(xinggun)的蛋白质丢失,影响蛋白质丢失量的因素：滤器大小(膜面积)和材料(cilio)溶质本身的特性（分子大小）置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度,第十二页，共三十一页。,置换(zhhun)液量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多,Laura Maursetter,NClP 2011 26:382,第十三页，共三十一页。,AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢(dixi)影响,困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人(bngrn)氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 ALB、PAB等水平：动态评估,第十四页，共三十一页。,ARF/CRRT对脂肪代谢(dixi)的影响,ARF患者(hunzh)常合并 外源性脂肪廓清障碍 高甘油三酯血症 CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充 监测血脂水平及脂肪廓清能力:0.81.2g/kg.d,第十五页，共三十一页。,ARF/CRRT对微营养素代谢(dixi)的影响,微量元素与维生素：水溶性Vit丢失：vitamin C 100 mg/day、叶酸（folate）0.265 ug/d；vitamin B需要增加(zngji)Mg,Ca，P,Se需要增加,其它微量元素丢失不明显 Am J Clin Nutr.2004;80:410,第十六页，共三十一页。,ARF/CRRT对微营养素代谢(dixi)的影响,微量元素与维生素：Calcium生理功能（45%的Ca与蛋白结合(jih)形式存在）：骨代谢 凝血 心肌及平滑肌电生理 促分泌作用 Am J Clin Nutr.2004;80:410,第十七页，共三十一页。,AKI患者(hunzh)REE测量,AKI患者在静息(jn x)能量消耗方面与其他重症患者无明显差异ARF患者平均REE为：1835kcal/69kg 27kcal/kg.dFaisy C,etal.AmJClin Nutri.200378:241,第十八页，共三十一页。,CRRT时的营养(yngyng)管理,第十九页，共三十一页。,CRRT期间能量补充(bchng)与平衡,能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入对不伴高热(gor)或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%REE测定结果推荐：CRRT时理想的热量供给量应达到REE的100130 or：2530（35）kcal/kg.d JenniferA.Wooley.Nutritioninclinicalpractice2005;20:176,第二十页，共三十一页。,CRRT时蛋白质补充(bchng),CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质补充时需要考虑添加(tin ji)的部分1 推荐蛋白质补充量：1.52g/kg，改善氮平衡 获得正氮平衡需要 2.5g蛋白质/kg2 1、Frankenfield DC,et al/.Nutrition.1995;11:388393.2、Pupim LB et al.Semin Dialysis.2003;16:224232,1Frankenfield DC,et al/.Nutrition.1995;11:388393.2 Pupim LB et al.Semin Dialysis.2003;16:224232,第二十一页，共三十一页。,Assessment of protein catabolismand amino acid posology in ARF,第二十二页，共三十一页。,无尿患者CRRT期间(qjin)蛋白质供给量对血浆AA水平的影响,蛋白质摄入量高于2.5g/kg d，血浆(xujing)AA浓度(1to2.5g/kg d)明显升高(P=0.0001).,ScheinkestelCD etal.Nutrition2003;19:733,第二十三页，共三十一页。,AKI/ARF与CRRT治疗(zhlio)期间营养支持推荐意见,第二十四页，共三十一页。,Guidelines for the provision andassessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:ASPEN 2009,Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein,up to a maximum of 2.5 g/kg/day.Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy(Grade C).,第二十五页，共三十一页。,第二十六页，共三十一页。,SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts,Jennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176,第二十七页，共三十一页。,SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts,Jennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176,第二十八页，共三十一页。,小 结,AKI/ARF患者常发生蛋白质能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率 CRRT时可增加营养素的丢失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整合并AKI/ARF的重症病人(bngrn)行CRRT治疗时，营养支持有助于改善预后,第二十九页，共三十一页。,小 结,氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当避免组织蛋白质消耗AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中 毒、水肿，还可能发生(fshng)感染和组织分解，增加了蛋白质需要量应综合考虑患者高分解代谢及水、电解质排泄能力受限的现实，以及治疗（RRT）产生的影响，合理确定蛋白质供应量,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,CRRT患者的代谢特点及营养策略。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准。了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗(zhlio)的前提。微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养。能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入。无尿患者CRRT期间蛋白质供给量对血浆AA水平的影响。AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中,第三十一页，共三十一页。,