2022年医学专题—AHA-静脉血栓形成20130519(1).ppt

解读2022年AHA/ASA脑静脉(jngmi)血栓形成诊断和管理指南,山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院神经内科 徐广润,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南(zhnn)中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组中华神经科杂志2022年11月第45卷11期,第一页，共四十六页。,AHA/ASA脑静脉(jngmi)血栓形成诊断和管理指南,2022年2月?Stroke?杂志发布了AHA/ASA脑静脉血栓形成Cerebral Venous Thrombosis，CVT的声明，这是首个关于(guny)脑静脉血栓的指南性的文件。由于CVT的病因和病症各异，多个专业的医生都可能成为CVT患者的首诊医生。这份指南不仅针对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。,第二页，共四十六页。,脑静脉系统(xtng)解剖,the superior sagittal sinus(green),inferior sagittal sinus(light blue),straight sinus(dark purple),confluence of the sinuses(orange),transverse sinuses(dark blue),sigmoid sinuses(yellow).,frontopolar veins1,anterior frontal veins 2,posterior frontal veins3anterior parietal veins 5Trolard vein 4;superficial middle cerebral vein 6,the Labbe vein 7.,解剖学特点(tdin),第三页，共四十六页。,解剖学特点(tdin),1上矢状窦 2下矢状寞 3直寞 4窦汇 5横窦 6乙状窦 7枕窦 8大脑大静脉 9基底(j d)静脉(Basal vein of Rosenthal)10大脑内静脉,11隔静脉 12丘纹静脉 13 大脑上吻合静脉(vein of Labbe)14大脑中浅静脉 15Trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16海绵(himin)窦 17斜坡静脉丛 18岩上空 19岩下窦 20.蝶顶窦,第四页，共四十六页。,解剖学特点(tdin),静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与动脉伴行大脑静脉有丰富的吻合(wnh)支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉的血液静脉压与颅内压接近,第五页，共四十六页。,由多种病因引起的以脑静脉回流(hu li)受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。,脑静脉(jngmi)血栓形成Cerebral Venous Thrombosis，CVT,皮质静脉血栓形成:很少单发(dn f),而多伴发DST;硬脑膜窦血栓形成(dural sinus thrombosis,DST);大脑深静脉血栓形成(deep cerebral venous thrombosis,DCVT),第六页，共四十六页。,CVT的流行病学和危险因素CVT的临床(ln chun)诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归,提纲(tgng),第七页，共四十六页。,流行病学(li xn bn xu),CVT占所有卒中病例的0.5%1%发病率：0.5人/10万/年 多见于女性,男女之比为每年1.55发病年龄多61岁，50岁的患者占78%，发病顶峰多在20 30岁。在西方国家(guji)，妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次14例，妊娠末3个月和产后前4周风险最高。我国育龄妇女产褥期CVT发生率较高。,第八页，共四十六页。,Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med.2005;352(17):1791-1798.,主要脑静脉(jngmi)系统血栓的发生率,横窦血栓形成(xngchng)4145上矢状窦血栓形成 62直窦血栓形成 18脑浅部静脉血栓形成 17颈内静脉血栓形成 12Galen静脉及脑内静脉血栓形成 11,第九页，共四十六页。,流行病学(li xn bn xu),第十页，共四十六页。,口服避孕药(54.3%)血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白和蛋白缺乏、因子(ynz)Leiden突变、凝血酶原G20210A 突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征妊娠和产褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等,病因(bngyn)-1,CVT队列(duli)研究显示,第十一页，共四十六页。,其他药物7.5%：雄激素、免疫球蛋白、维生素A等其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等肿瘤相关(xinggun)7.4%系统性疾病7.2%：系统性红斑狼疮、Wegeners 肉芽肿、Behcets病、甲状腺疾病等其他：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤病因未明：约12.5%,病因(bngyn)-2,第十二页，共四十六页。,CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查(jinch)CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归,提纲(tgng),第十三页，共四十六页。,临床(ln chun)诊断,CVT发病形式和临床表现多样，特异性差。在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性(48 h至30 d)或慢性(30d以上(yshng)起病。最常见的病症和体征：全脑病症颅内压增高等、脑局部损害病症。CVT确诊依赖于临床表现与影像学。,第十四页，共四十六页。,头痛：80%90%患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿意识障碍 20%入院时出现，入院时昏迷预后不良。痫性发作：发生率约为40%，围生期高达76%。局灶性神经功能缺损：4060%，可单侧或双侧，或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。少见或罕见海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神病症(zhngzhung)、单一或多发性颅脑神经损害等,临床表现,第十五页，共四十六页。,CVT与其他脑血管病有相对特异的不同点局限性和全面(qunmin)发作癫痫多见。双侧半球受累常见，不符合动脉血管分布常表现为慢性进展或者亚急性起病。病因不清或者不典型的脑叶出血高颅压的病症更明显。,临床表现,第十六页，共四十六页。,临床诊断 指南(zhnn)推荐,临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉(jngmi)系统的影像学检查，以排除CVT级推荐；C级证据对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVTa级推荐；C级证据对出现不同程度的意识障碍或精神障碍患者，应考虑排除CVT的可能并行相关检查。(级推荐，C级证据)。,第十七页，共四十六页。,实验室检查(jinch)-1,血液：血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶原时间(shjin)、活化局部凝血酶原时间(shjin)级推荐；C级证据在初始临床评估中，对可能导致患者出现CVT的潜在凝血前状态进行筛选，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等特别是既往有血栓形成倾向的病例级推荐；C级证据,筛选试验：血浆凝血酶原时间PT、血小板数BPC、局部凝血活酶试验APTT、血流粘度(zhn d)测验、纤维蛋白原含量测定FIB。特异性指标：TM、GMP140、TAT、tPA、FDP、D二聚体、AF。血小板球蛋白；纤维蛋白原受体；颗粒膜蛋白CD62P和CD63。,第十八页，共四十六页。,脑脊液 无特异性，但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。D-二聚体：免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验ELISA测定有助于排除诊断。假设结果正常提示(tsh)CVT可能性较小b级推荐；B级证据，如临床高度疑心CVT，即使D-二聚体正常，也应进行进一步评估。,实验室检查(jinch)-2,第十九页，共四十六页。,CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查(jinch)CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归,提纲(tgng),第二十页，共四十六页。,CVT的影像学检查(jinch),CVT诊断(zhndun)的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在36个月后复查CTV或MRV,第二十一页，共四十六页。,头CT,30%CVT患者CT表现(bioxin)出异常。,条索征,直接征象 条索征、三角征(空delta征)间接征象 出血或出血性堵塞(gngs)SSST-脑半球外表 DCVT-基底节和双侧丘脑 脑室缩小颅内压增高、脑水肿,第二十二页，共四十六页。,可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。以亚急性期的血栓高信号对CVT诊断较为可靠.磁敏感加权成像(SWI)或E加权梯度回波(T2+GE)等序列(xli)较MRI_常规序列对显示颅内出血更加敏感，更特异性。,头颅(tul)MRI MRV SWI T2+GE,第二十三页，共四十六页。,DSA,CVT诊断的“金标准但不是常规和首选的检查(jinch)手段经动脉顺行性造影经静脉窦逆行造影具有cT或MRI等无法比较的优势有创性的操作操作不当(应用高压注射器施行窦内造影等)导致的颅内压增高风险限制其普遍应用,第二十四页，共四十六页。,临床疑诊CVT，可选CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；当CT或MRI 阴性时，或要进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查CTV或MRV其中 CE-MRV可作为MRV的首选成像方法级推荐；C级证据对已开始治疗(zhlio)的CVT患者，如病症持续或仍进行性加重、临床病症提示血栓扩展者，推荐早期行CTV或MRV随访级推荐；C级证据。既往有CVT史，出现新发病症提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV级推荐；C级证据,影像学检查 推荐(tujin)意见,第二十五页，共四十六页。,SWI、T2 GRE与MRI相结合，可提高CVT诊断的准确性a级推荐；B级证据临床高度疑心为CVT的患者，假设CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影a级推荐；C级证据对于病情稳定的患者，在确诊36个月后可复查CTV或MRV，以评估(pn)阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况a级推荐；C级证据,影像(yn xin)检查,第二十六页，共四十六页。,CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查(jinch)CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归,提纲(tgng),第二十七页，共四十六页。,急性(jxng)CVT管理,CVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。CVT患者应收入卒中单元治疗(zhlio)及预防并发症的发生a级推荐；C级证据。CVT患者疑心细菌感染时应接受合理足量足程的抗生素治疗，必要时对脓肿进行手术引流级推荐；C级证据,综合治疗(zhlio)措施,第二十八页，共四十六页。,高颅压的处理患者颅内压增高时，密切观测视力，假设视力下降，应紧急处理颅高压级推荐；C级证据。严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术b级推荐；C级证据CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。假设视力进行性下降，其他(qt)治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的a级推荐；C级证据即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗级推荐；B级证据,急性(jxng)CVT管理,第二十九页，共四十六页。,继发癫痫CVT患者合并癫痫发作有责任脑实质损害病灶，推荐尽早给予抗癫痫药物(yow)治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作级推荐；B级证据CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗a级推荐