2022年医学专题—糖尿病流程医院讲解稿(1).ppt

2011-04-27,社区2型糖尿病病例(bngl)管理,1,第一页，共一百三十三页。,主 要 内 容,概述社区糖尿病病例(bngl)管理方法社区2型糖尿病管理的内容社区2型糖尿病病例管理记录表,2,第二页，共一百三十三页。,概 述,3,第三页，共一百三十三页。,为什么选择糖尿病进行(jnxng)社区管理,发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索,积累(jli)经验,4,第四页，共一百三十三页。,医学的目的(md)是什么？,传统上：救死扶伤人道主义(对抗疾病(jbng)和死亡),现在(xinzi)：健康促进提高生命质量预防早死,5,第五页，共一百三十三页。,医 学 的 变 革,治愈医学-照顾医学以疾病(jbng)为中心-以病人为中心-以人为中心-以健康为中心医生主导-医患共同参与硬技术主导-软技术和硬技术的结合 健康超市、连锁医院,6,第六页，共一百三十三页。,社区医生(yshng)的职责,糖尿病筛查发现可疑患者转诊到上级医院实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高(t go)药物治疗和非药物治疗的依从性.及时发现并发症、药物副作用.发现特殊问题及时转诊.,7,第七页，共一百三十三页。,社区(sh q)2型糖尿病管理的内容,病例范围(fnwi)2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症,DM,IFG,正常(zhngchng)血糖,IGT,7.8,11.1,8,第八页，共一百三十三页。,病 例,某男,52岁,因”发热(f r)、咳嗽一天”既往史无特殊查体：体温：39，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?,1,9,第九页，共一百三十三页。,社区糖尿病病例管理(gunl)方法,10,第十页，共一百三十三页。,基 本 流 程,患者的发现和登记 患者的随访(su fn)管理-管理计划制定-计划的实施与指导 干预效果评估,11,第十一页，共一百三十三页。,社区糖尿病病例管理(gunl)流程,初诊 对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的 患者纳入病例管理。随访(su fn)：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,12,第十二页，共一百三十三页。,2,社区(sh q)2型糖尿病患者初诊流程,评估(pn),分类(fn li),处理,把握三环节,13,第十三页，共一百三十三页。,3,血压(xuy)、血糖,是否(sh fu)曾确诊2型糖尿病,有无危险(wixin)症状,有无其他疾病,测,询,检,查,社区2型糖尿病患者初诊流程,评 估,14,第十四页，共一百三十三页。,危 险 症 状,患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气(h q)是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期,15,第十五页，共一百三十三页。,4,社区2型糖尿病患者(hunzh)初诊流程,血糖(xutng)16.7 mmol/L或 2.8mmol/L,收缩压180mmHg或舒张压110 mmHg,妊娠期或哺乳期,立即(lj)转诊 一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,16,第十六页，共一百三十三页。,8,评 估,既往(j wn)有糖尿病,询问(xnwn)生活方式,询问并存的临床(ln chun)状况,询问一般情况和近期症状,一般体格检查,测量身高、体重、BMI 心率、足背动脉搏动等,询问并记录 最近一次各项实验室检查结果,三问三查,17,第十七页，共一百三十三页。,小 结 一,无危及生命情况评估步骤询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者(hunzh)建立健康档案,18,第十八页，共一百三十三页。,小 结 二,无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面(qunmin)检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面(qunmin)评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。,19,第十九页，共一百三十三页。,小 结 三,建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据(gnj)血糖和血压结果进行判断,20,第二十页，共一百三十三页。,小 结 四,检查血糖(xutng)：空腹或随机血糖(xutng)如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,21,第二十一页，共一百三十三页。,小 结 五,糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级(shngj)医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤,22,第二十二页，共一百三十三页。,社区(sh q)2型糖尿病患者初诊流程,5,分 类,既往(j wn)无糖尿病,FBG 7.0,FBG 7.0,血糖(xutng)控制满意,血糖控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,既往有糖尿病,23,第二十三页，共一百三十三页。,每年(minin)至少监测一次,6,处 理,既往(j wn)无糖尿病,FBG 7.0,6.1mmol/l空腹(kngf)血糖7.0mmol/l,三个月随访,相关问题处理,空腹血糖6.1mmol/L,相关问题处理,24,第二十四页，共一百三十三页。,血糖(xutng)高于正常,7,处 理,既往(j wn)无糖尿病,FBG 7.0,去除感染外伤(wishng)等应激情况后复查血糖,血糖值正常,三个月时随访,转诊两周内随访,25,第二十五页，共一百三十三页。,9,处理(chl)-既往有糖尿病,维持(wich)目前治疗一月时随访,查找(ch zho)原因调整用药两周时随访,转诊遵上级医院医嘱治疗两周内随访,血糖控制不满意,新出现并发症或并发症加重,血糖控制满意,药物不良反应,26,第二十六页，共一百三十三页。,10,处 理,未确诊(quzhn)2型糖尿病,针对此次(c c)就诊问题常规处理,针对性生活方式(fngsh)指导,询问生活方式,27,第二十七页，共一百三十三页。,11,处 理,确诊(quzhn)2型糖尿病,提醒患者(hunzh)按时用药,异常情况提醒(t xng)就诊,教育及针对性生活方式指导,告诉下次随访时间,28,第二十八页，共一百三十三页。,建立糖尿病患者健康(jinkng)档案,建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表）填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理(gunl)过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表,29,第二十九页，共一百三十三页。,小 结 一,制订个体化治疗目标(mbio)；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。,30,第三十页，共一百三十三页。,小 结 二,确定下次随访时间若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现(chxin)不良反应，1个月后随访。若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。,31,第三十一页，共一百三十三页。,案 例,某病人,糖尿病3年,平时无自觉症状口服二甲(r ji)双胍 0.25/次,日三次优降糖 5mg/次,日三次到医院开药查空腹血糖8.5mmol/L下一步怎么办?,32,第三十二页，共一百三十三页。,2,社区2型糖尿病患者(hunzh)随访流程,评估(pn),分类(fn li),处理,33,第三十三页，共一百三十三页。,社区2型糖尿病病例管理(gunl)随访流程,是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗 促进血糖、血压的有效(yuxio)控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程,34,第三十四页，共一百三十三页。,3,血压(xuy)、血糖,有无(yu w)危险症状,有无其他(qt)疾病,测,检,查,社区2型糖尿病患者随访流程,评 估,35,第三十五页，共一百三十三页。,危 险 症 状,检查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率(xn l)超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？,36,第三十六页，共一百三十三页。,4,社区2型糖尿病患者随访(su fn)流程,血糖(xutng)16.7 mmol/L或 2.8mmol/L,收缩压 180mmHg或舒张压 110 mmHg,妊娠期或哺乳期,立即(lj)转诊 一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,37,第三十七页，共一百三十三页。,评 估,记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白(xuhng dnbi)、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率：体质指数 腰围,38,第三十八页，共一百三十三页。,社区2型糖尿病患者随访(su fn)流程,5,分 类,血糖(xutng)控制满意,血糖(xutng)控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,39,第三十九页，共一百三十三页。,处 理,血糖控制满意（空腹(kngf)血糖7.0mmol/L）无其他异常，患者病情平稳，血糖控制满 新的并发症出现。继续原方案治疗，1月随访,40,第四十页，共一百三十三页。,处 理,血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L）无其他异常，患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤(chungshng)、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。询问患者是否按照医生要求规律服药。规律用药：换药，无异常则2周随访。调整剂量或加药，无异常则2周随访。转诊，2周随访。未规律服药：不良反应换药，2周随访。转诊，2周随访。,41,第四十一页，共一百三十三页。,处 理,存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应 调整药物，2周随访有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。转诊，并在2周内随访，待转回(zhun hu)后按上一级医生治疗意见进行病例管理 若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转