危重病人的病情观察技术(1).pptx

危重病人的病情观察,第一页，共一百一十一页。,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。,第二页，共一百一十一页。,危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。,第三页，共一百一十一页。,根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。医务人员的职业道德、标准的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。,第四页，共一百一十一页。,病情观察的内容,一、一般情况的观察二、特殊系统的观察,第五页，共一百一十一页。,一、一般情况的观察,1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,第六页，共一百一十一页。,1.发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,第七页，共一百一十一页。,2.饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反响。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,第八页，共一百一十一页。,3.面容与表情,1急性病容 2慢性病容3二尖瓣面容 4贫血面容5满月面容 6甲亢面容7肾病面容 8肝病面容9伤寒面容 10苦笑面容11面具面容 12粘液性水肿面容13肢端肥大症面容,第九页，共一百一十一页。,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容帕金森氏病,肾上腺肿瘤,第十页，共一百一十一页。,4、体位,主动体位被动体位被迫体位,第十一页，共一百一十一页。,5、姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,第十二页，共一百一十一页。,第十三页，共一百一十一页。,6、皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。,第十四页，共一百一十一页。,7、呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随病症,第十五页，共一百一十一页。,(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐消化道疾病所致与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,第十六页，共一百一十一页。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随病症：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,第十七页，共一百一十一页。,8、排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,第十八页，共一百一十一页。,二、特殊系统的观察,第十九页，共一百一十一页。,1、神经系统的观察,1意识状态的观察 正常人意识清晰，反响敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识障碍的程度。,第二十页，共一百一十一页。,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的答复和做出各种反响，反响较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,第二十一页，共一百一十一页。,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷,意识障碍程度的判断：,第二十二页，共一百一十一页。,意识障碍程度的判断：,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反响,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反响,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反响，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,第二十三页，共一百一十一页。,格拉斯哥昏迷计分法GCS,第二十四页，共一百一十一页。,2瞳孔的观察,第二十五页，共一百一十一页。,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反响灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,正常瞳孔,第二十六页，共一百一十一页。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。,第二十七页，共一百一十一页。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。,第二十八页，共一百一十一页。,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者,第二十九页，共一百一十一页。,瞳孔的形状与对光反响 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规那么形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反响消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,第三十页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,1心率HR：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运发动、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,第三十一页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,2心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规那么，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤抖。心电图表现如下：,第三十二页，共一百一十一页。,正常心电图,第三十三页，共一百一十一页。,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过速Sinus Tachycardia,第三十四页，共一百一十一页。,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓 Sinus Bradycardia,第三十五页，共一百一十一页。,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性不规那么心律Sinus Dysrhythmia,第三十六页，共一百一十一页。,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性静止Sinus Arrest,第三十七页，共一百一十一页。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房扑Atrial Flutter,第三十八页，共一百一十一页。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,第三十九页，共一百一十一页。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏Premature Atrial Contractions,第四十页，共一百一十一页。,异常心电图,房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。,第四十一页，共一百一十一页。,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,第四十二页，共一百一十一页。,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。,第四十三页，共一百一十一页。,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,第四十四页，共一百一十一页。,室扑,第四十五页，共一百一十一页。,心室起源的心律失常,室颤Ventricular Fibrillation,第四十六页，共一百一十一页。,室颤,第四十七页，共一百一十一页。,心室起源的心律失常,室性逸搏Ventricular Escape Complexes,第四十八页，共一百一十一页。,心室起源的心律失常,停搏Asystole,第四十九页，共一百一十一页。,心室起源的心律失常,人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm,第五十页，共一百一十一页。,无脉搏性心电活动,第五十一页，共一百一十一页。,无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity,特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.,第五十二页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,3脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个不字：心律完全不规那么，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,第五十三页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,3脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,第五十四页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。假设发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,第五十五页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,4血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,第五十六页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,测量时袖带宽度要适宜，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,第五十七页，共一百一十一页。,2、循环系统的观察,5)中心静脉压/CVP(Central Venous Press：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2O。,第五十八页，共一百一十一页。,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量