2022年医学专题—神经病学讲稿第五讲(1).ppt

,神经病学,王炅广州医学院附属武警(w jn)医院内科教研室,第一页，共一百五十四页。,脑血管疾病(jbng),第二页，共一百五十四页。,概述(i sh),脑血管疾病(jbng)由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。,第三页，共一百五十四页。,1995年脑血管疾病(jbng)分类（简表）,第四页，共一百五十四页。,脑血管应用(yngyng)解剖,脑血管的特点脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底吻合(wnh)成Willis环。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。,第五页，共一百五十四页。,Willis环,大脑(dno)前动脉、颈内动脉、大脑(dno)后动脉、前交通动脉、和后交通动脉组成；前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通；对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,第六页，共一百五十四页。,Willis环示意图,组成大脑后动脉(dngmi)后交通动脉颈内动脉大脑前动脉前交通动脉,第七页，共一百五十四页。,脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。脑血管变异(biny)甚多，尤其脑底动脉环。,第八页，共一百五十四页。,第九页，共一百五十四页。,脑的血液(xuy)供应,来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集(huj)成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。,第十页，共一百五十四页。,颈内动脉(dngmi),椎动脉,脑的动脉(dngmi)系统,基底(j d)动脉,第十一页，共一百五十四页。,脑部各动脉(dngmi)分支,第十二页，共一百五十四页。,脑的动脉(dngmi)系统,顶枕沟为界或以小脑幕为界颈内动脉系统约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔(lqing)，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。,第十三页，共一百五十四页。,主要分支眼动脉（供应眼部血液(xuy)）脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉,第十四页，共一百五十四页。,颈内动脉的分支,眼动脉(dngmi),颈内动脉(dngmi)的海绵窦部,颈内动脉(dngmi)的脑部,第十五页，共一百五十四页。,大脑(dno)前动脉,大脑(dno)中动脉,后交通(jiotng)动脉,颈内动脉,第十六页，共一百五十四页。,大脑前动脉的分段及其分支,额极动脉(dngmi),眶额内侧动脉(dngmi),胼胝(pinzh)体缘动脉,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,Callosomarginal artery,第十七页，共一百五十四页。,大脑(dno)前动脉供血区的断层表现,第十八页，共一百五十四页。,大脑(dno)前动脉供血区,皮层支 供应大脑(dno)半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑,第十九页，共一百五十四页。,大脑中动脉分支,眶额外(wi)侧动脉,额升动脉(dngmi),中央(zhngyng)沟动脉,中央前沟动脉,中央后沟动脉,顶后动脉,角回动脉,颞前动脉,颞中动脉,颞后动脉,第二十页，共一百五十四页。,大脑中动脉(dngmi)供血区的断层表现,第二十一页，共一百五十四页。,大脑(dno)中动脉供血区,皮层支 供应大脑(dno)半球背外侧面的前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支 供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。,第二十二页，共一百五十四页。,脑动脉的分支,皮质支：营养(yngyng)大脑皮质及其皮质下的髓质。中央支：营养基底核、内囊和间脑。,第二十三页，共一百五十四页。,行程 锁骨下动脉(dngmi)第一段发出，向上穿第61颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。,椎-基底(j d)动脉系统,第二十四页，共一百五十四页。,椎-基底动脉(dngmi)的分支,小脑(xiono)后下动脉,小脑(xiono)前下动脉,小脑上动脉,迷路动脉,基底动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,第二十五页，共一百五十四页。,椎动脉的主要分支脊髓前、后动脉延髓支小脑(xiono)后下动脉 起自椎动脉或基底动脉下1/3段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。,第二十六页，共一百五十四页。,基底动脉主要分支旁正中(zhngzhng)动脉 供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚；长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。,第二十七页，共一百五十四页。,（5）大脑(dno)后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。,第二十八页，共一百五十四页。,大脑后动脉供血区的断层(duncng)表现,第二十九页，共一百五十四页。,大脑(dno)后动脉供血区,皮层支 供应大脑(dno)半球后部包括枕叶和颞叶底部；深穿支 供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；脉络丛动脉 供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；,第三十页，共一百五十四页。,脑静脉(jngmi)系统,浅静脉(jngmi)大脑上静脉 上矢状窦大脑中静脉 海绵窦大脑下静脉 海绵窦 深静脉 大脑大静脉(Galen静脉)大脑内静脉 基底静脉,收集大脑半球 静脉(jngmi)血液,引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血,第三十一页，共一百五十四页。,大脑(dno)浅静脉,第三十二页，共一百五十四页。,第三十三页，共一百五十四页。,基底静脉（Rosenthal静脉）大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成(hchng)，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。,第三十四页，共一百五十四页。,脑血流量的调节(tioji),脑质量(zhling)占体重的2%-3%；脑流量为800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20-50%；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；当平均动脉压介于60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（Bayliss效应）；高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。,第三十五页，共一百五十四页。,脑血液供应(gngyng)的特点,脑血流量大，耗氧量多 脑血流量自动调节(tioji)机制 血流量分布不均 灰质白质 不同部位组织对缺血、缺氧损害 敏感性不同,第三十六页，共一百五十四页。,阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变 1分钟后，神经元功能活动(hu dng)停止 脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5分钟后，即可 出现梗死,脑组织对缺血、缺氧损伤(snshng)非常敏感,第三十七页，共一百五十四页。,血管壁病变动脉粥样硬化(ynghu)高血压性动脉硬化动脉炎、先天性血管病心脏及血液动力学改变血液成分改变及血液流变学异常其他 血管外因素 颅外栓子,脑血管病的病因(bngyn),第三十八页，共一百五十四页。,血栓(xushun)形成示意图,第三十九页，共一百五十四页。,脑血管疾病的危险因素(yn s)及其预防,高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟(x yn)、酗酒高脂血症,积极治疗原发病良好的生活方式,无法干预因素高龄、性别、种族、气候、卒中家族史,第四十页，共一百五十四页。,脑血管疾病(jbng)的预防,一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。通过早期改变不健康的生活方式，积极控制(kngzh)各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。,第四十一页，共一百五十四页。,脑血管病一级预防,高血压措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。目标 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。吸烟高脂血症糖尿病心房纤颤 合并高血压、左心功能不全或年龄超过(chogu)75岁：华法林；年龄不足65岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；其他 心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。,第四十二页，共一百五十四页。,脑血管病的二级预防(yfng),概念 其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险(wixin)，往往针对发生过1次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗干预短暂性脑缺血发作,第四十三页，共一百五十四页。,短暂性脑缺血发作(fzu),第四十四页，共一百五十四页。,定义(dngy)因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。,局灶性脑缺血突发、短暂供血区可逆性神经功能缺失(qu sh)多在30分钟内缓解，最长不超过24小时颈内动脉系统TIA平均发作14分钟椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟恢复完全经常反复发作,第四十五页，共一百五十四页。,病因(bngyn)机制,短暂性脑缺血发作(fzu),第四十六页，共一百五十四页。,微栓塞 颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起(ynq)微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。,第四十七页，共一百五十四页。,其他 血小板增多(zn du)症、真性红细胞增多(zn du)症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起TIA。,第四十八页，共一百五十四页。,微栓塞(shuns)：动脉-动脉,第四十九页，共一百五十四页。,经典(jngdin)易损斑块的特点,薄纤维帽大量巨噬细胞浸润(jnrn)平滑肌细胞变少大脂质核无明显狭窄,第五十页，共一百五十四页。,微栓塞(shuns)-心源性,第五十一页，共一百五十四页。,血流动力学型TIA,第五十二页，共一百五十四页。,临床表现,中老年人（50-70岁），男性较多发病突然，数分钟达高峰(gofng)一过性局限性神经功能缺失不遗留后遗症反复发作,第五十三页，共一百五十四页。,不同(b tn)动脉系统的TIA表现,颈内动脉系统TIA单眼一过性黑朦偏身运动障碍偏身感觉(gnju)障碍一过性语言障碍,椎基底(j d)动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障碍和或感觉障碍跌倒发作（Drop attack）短暂性全面性遗忘(Transient global amnesia,TGA),第五十四页，共一百五十四页。,不同机制(jzh)TIA的鉴别,第五十五页，共一百五十四页。,辅助(fzh)检查,血常规及生化(shn hu)CT、MRIDSATCDSPECT、PET,第五十六页，共一百五十四页。,主要依据病史。颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)；发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h；大多有动脉粥样硬化(ynghu)病变；颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。,诊断(zhndun),第五十七页，共一百五十四页。,鉴别(jinbi)诊断,局灶性癫痫(dinxin)复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征严重心律失常脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压,第五十八页，共一百五十四页。,主要与局限性癫痫病有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑