2022年医学专题—头痛眩晕晕厥意识障碍(1).ppt

诊断学头痛、眩晕、抽搐、痫性发作(fzu)、意识障碍,首都医科大学附属(fsh)北京天坛医院 神经内科教研室 周衡,第一页，共一百零七页。,Headache,Headache,头 痛,第二页，共一百零七页。,头痛(tutng)（Headache）,头痛的概念及相关解剖结构(jigu)（熟悉）各类头痛的特点（熟悉）头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）,第三页，共一百零七页。,头痛(tutng)的概念,定义(dngy)：指局限于头颅的上半部，即眉毛以上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）这一范围的疼痛。,第四页，共一百零七页。,头痛相关(xinggun)的基本结构,血管肌肉(jru)脑膜神经 颅外痛敏结构颅内痛敏结构,第五页，共一百零七页。,第六页，共一百零七页。,第七页，共一百零七页。,第八页，共一百零七页。,头痛分类(2004年1月国际(guj)头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类),原发性头痛偏头痛(migrane)紧张(jnzhng)型头痛(tension-type headache)丛集性头痛(cluster headache)其他原发性头痛,第九页，共一百零七页。,头痛分类(2004年1月国际头痛分类委员会修订(xidng)的头痛分类标准，共14类),继发性头痛头和（或）颈部外伤(wishng)所致的头痛头和（或）颈部血管疾患所致的头痛非血管性颅内疾病所致的头痛某些物质或某种物质戒断所致的头痛感染所致的头痛代谢疾病引起的头痛头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部组织疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛其他类头痛,第十页，共一百零七页。,头痛(tutng)的描述,发生速度(sd)部位程度持续时间性质伴随症状诱发及缓解因素,第十一页，共一百零七页。,发生速度急性突发头痛(tutng)：蛛网膜下腔出血、偏头痛(tutng)、急性颅内感染等慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、神经症性头痛等,头痛(tutng)的描述,第十二页，共一百零七页。,部位全头痛(tutng)：常见蛛网膜下腔出血、感染、颅内占位病变等偏侧头痛：血管性头痛等前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等部位不固定：神经症,头痛(tutng)的描述,第十三页，共一百零七页。,第十四页，共一百零七页。,持续时间短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等长：高颅压性头痛(tutng)、紧张型头痛(tutng)等发作性：偏头痛、三叉神经痛等早晨重：鼻窦炎夜间重：颅内占位,头痛(tutng)的描述,第十五页，共一百零七页。,性质(xngzh)搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉神经痛、枕神经痛等持续性胀痛，以颞枕部为主，休息后减轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等,头痛(tutng)的描述,第十六页，共一百零七页。,伴随症状恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛体位变化：脑室内(sh ni)病变、后颅凹病变、低颅压性头痛等视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼、偏头痛精神症状：见于肿瘤或脑炎等眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统缺血自主神经症状：偏头痛,头痛(tutng)的描述,第十七页，共一百零七页。,诱发因素偏头痛：疲劳、月经、饮酒等低颅压头痛：立位、坐位高颅压头痛：腹压增加缓解因素偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉紧张型头痛：改变(gibin)睡眠及按摩枕部,头痛(tutng)的描述,第十八页，共一百零七页。,腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、SAH等脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等 CT：出血、占位性病变等MRI：颅内占位、脑室系统病变、静脉(jngmi)窦病变等 DSA：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等,辅助(fzh)检查,第十九页，共一百零七页。,各类头痛(tutng)的诊断及鉴别诊断,1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛4.三叉神经痛及枕神经痛5.颅内压变化(binhu)引起的头痛6.功能性头痛,第二十页，共一百零七页。,1.有先兆(xinzho)的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会(xihu)(2003)分类,2.无先兆(xinzho)的偏头痛(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,1.偏头痛(Migraine),第二十一页，共一百零七页。,国际头痛协会(xihu)(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1)无先兆(xinzho)的(普通型)偏头痛诊断标准,第二十二页，共一百零七页。,1)至少有2次下述 2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复(huf)的视觉症状 完全可恢复(huf)的感觉症状 完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患,(2)有先兆(xinzho)的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)偏头痛诊断(zhndun)标准,第二十三页，共一百零七页。,偏头痛的鉴别(jinbi)诊断,丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛,反复密集发作，持续数分钟2h，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂(xi chu)其它血管性头痛 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍，脑CTMRIDSA可显示病变 蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰穿检查或头CT,第二十四页，共一百零七页。,2.紧张(jnzhng)型头痛（Tension-type Headache,TH）,头痛(tutng)持续30分至7天,至少(zhsho)下列两个疼痛特点1.压迫或发紧(非搏动性)2.双侧性3.轻到中度，不影响活动4.在爬楼或类似活动时不加重,同时具备下列两条1.无恶心、呕吐(可有厌食)2.无畏光和畏声，或只出现一种,第二十五页，共一百零七页。,3.丛集(cngj)性头痛(Cluster Headache),至少5次严重单侧眼眶、眶上和颞部疼痛，疼痛持续15-180分钟，疼痛侧至少出现下列(xili)1种现象1.结膜充血2.流泪3.鼻塞4.流涕5.前额和面部出汗6.瞳孔缩小7.上睑下垂8.眼睑水肿,发作(fzu)隔天1次至每天8次,第二十六页，共一百零七页。,鉴别(jinbi)诊断,偏头痛丛集(cngj)性头痛紧张型头痛的分布&特点,第二十七页，共一百零七页。,4.三叉神经痛及枕神经痛,“刀割样”痛或“电击样”痛，触之疼痛加重，板机点数秒 2 min沿三叉神经分布，V2，V3分布区常见发作间期正常(zhngchng)病程1周左右治疗：卡马西平,发作性电击样痛，阵发性，“过电样”或“针刺样”痛一侧耳(c r)后、枕部，向顶部放射枕神经压痛（）治疗：卡马西平,第二十八页，共一百零七页。,三叉神经痛及枕神经痛的鉴别(jinbi)诊断,1.面颌部疾病引起牵涉(qinsh)性头痛 牙痛、鼻窦炎、舌咽神经痛2.偏头痛3.原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛,第二十九页，共一百零七页。,5.颅内压变化引起(ynq)的头痛,5.1高颅压性头痛双枕、额部胀痛伴呕吐、视乳头水肿颅压200mmH2O 鉴别：占位、脑积水、脑水肿、静脉系统受阻(shu z)头CT、MRI寻找原因,5.2低颅压性头痛(tutng)直立或坐位时头痛加重，可伴呕吐，平卧位减轻或缓解颅压70mmH2O 摄入大量水份、补充低渗液可缓解鉴别：腰穿后、气脑造影、外伤后脑脊液漏、原因不明,第三十页，共一百零七页。,6.功能性头痛(tutng),部位不固定性质多样(du yn)无规律无器质性病变症状及体征常有心理因素鉴别：器质性疾病引起的头痛 头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，辅助检查阳性发现,第三十一页，共一百零七页。,头痛的诊断(zhndun)思路,了解头痛的特点分析头痛累及的结构(定位(dngwi)诊断)给予必要的辅助检查确定头痛的性质及病因(定性诊断),第三十二页，共一百零七页。,问诊,体检(tjin),辅助(fzh)检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点(zhngdin)：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断思路,第三十三页，共一百零七页。,眩晕(xunyn)Vertigo,第三十四页，共一百零七页。,眩晕(xunyn),概念（掌握）解剖学基础(jch)（了解）眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质）（了解）临床表现（了解）,第三十五页，共一百零七页。,眩晕(xunyn)的概念,定义：机体对空间位向觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉或错觉，如旋转(xunzhun)、摇摆、升降、翻滚、倾斜等。,第三十六页，共一百零七页。,症状：旋转、运动感(晃动、摇摆、上下沉、倾倒)；伴有植物神经症状如恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变(gibin)。体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调,第三十七页，共一百零七页。,眩晕(xunyn)的解剖学基础,平衡三联视觉系统本体(bnt)感觉系统前庭系统,第三十八页，共一百零七页。,前庭(qintng)系统,前庭周围系统 内耳(ni r)前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外段(未出内听道）之间,内耳(ni r)门,前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层的通路,第三十九页，共一百零七页。,Copyright 2003 Pearson Education,Inc.publishing as Benjamin Cummings,第四十页，共一百零七页。,眩晕(xunyn)的分类,生理性眩晕(xunyn)病理性眩晕,第四十一页，共一百零七页。,眩晕(xunyn)的分类病理性眩晕,根据病变部位及眩晕(xunyn)的性质分类前庭系统性眩晕前庭周围性眩晕(内耳前庭)前庭中枢性眩晕(前庭神经核及以上通路)非前庭系统性眩晕,第四十二页，共一百零七页。,感染：中耳炎、迷路炎、前庭神经元炎肿瘤：桥脑小脑(xiono)角病变听神经瘤、脑膜瘤、动脉瘤药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。水杨酸盐其它原因：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋,前庭周围性眩晕（耳源性眩晕）病变(bngbin)在内耳前庭周围器官,第四十三页，共一百零七页。,前庭(qintng)中枢性眩晕 病变累及前庭中枢系统,血管性：椎-基底动脉系统TIA、脑干、小脑梗死/出血、锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞占位性：小脑/脑干肿瘤、听神经瘤 第四脑室肿瘤感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜炎、脑干炎、小脑脓肿(nngzhng)其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓鞘、变性病,第四十四页，共一百零七页。,非前庭(qintng)系统性眩晕,全身系统性疾病：颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病眼源性眩晕：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天性眼震、恐高症血液系统：贫血心血管系统疾病：高/低血压、心律失常(xn l sh chn)、心衰感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、CO中毒内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能减退精神性疾病：神经官能症、癔病,第四十五页，共一百零七页。,前庭(qint