2022年医学专题—糖尿病及甲亢的合理用药(1).ppt

糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于(yuy)胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。,糖尿病的临床(ln chun)用药,第一页，共一百零四页。,糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。我国糖尿病发病率由来已久(yu li y ji)，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我国DM患病率还会继续增加。,第二页，共一百零四页。,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型(lixng)糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,糖 尿 病 的 分 型根据(gnj)1997年ADA建议，分为4个类型：,第三页，共一百零四页。,一、1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向；年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身(zshn)免疫反应损伤而引起。自身免疫反应标志有：胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。,第四页，共一百零四页。,2.特发性糖尿病 较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终(shzhng)没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。,第五页，共一百零四页。,二、2型糖尿病（占90以上）此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗(dkng)和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。对磺脲类口服降糖药有效。,第六页，共一百零四页。,三、特殊类型糖尿病 1.B细胞功能(gngnng)遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。,第七页，共一百零四页。,四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间(qjin)发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。糖尿病 空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（IGT）正常血糖,第八页，共一百零四页。,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫(miny)引起胰岛B细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,病因(bngyn)和发病机制,第九页，共一百零四页。,环境因素,遗传(ychun)因素,免疫(miny)紊乱,HLAII类基因(jyn)-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,第十页，共一百零四页。,二、2型糖尿病1、遗传因素2型糖尿病具有更强的遗传倾向(较1型更明显)有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生(fshng)糖尿病的体质。单卵双生共显率(90100),第十一页，共一百零四页。,2、环境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心(zhngxn)型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,第十二页，共一百零四页。,3.体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张(jnzhng)、波动，造成心理压力。,第十三页，共一百零四页。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷(quxin)：两个紧密相关的机制,第十四页，共一百零四页。,遗传(ychun),环境(hunjng),2型糖尿病,2型糖尿病的发病(f bng)机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,重点,第十五页，共一百零四页。,第十六页，共一百零四页。,糖尿病可以表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病(q bn)缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,临床表现,第十七页，共一百零四页。,第十八页，共一百零四页。,糖尿病并发症的分类(fn li),急性(jxng)慢性,大血管(xugun)微血管(xugun),酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,第十九页，共一百零四页。,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病(shn bn),足损害(snhi),神经病变,坏疽(huij),MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,第二十页，共一百零四页。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断(zhngdun)、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。,糖尿病急性(jxng)并发症,第二十一页，共一百零四页。,（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸(hx)深快、呼气中有烂苹果味。,第二十二页，共一百零四页。,糖尿病诊断(zhndun)新标准（1999 WHO）,第二十三页，共一百零四页。,WHO推荐的血糖控制(kngzh)良好的标准,空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1老年DM患者(hunzh)一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1,第二十四页，共一百零四页。,糖尿病的综合(zngh)治疗,糖尿病教育饮食治疗运动(yndng)治疗药物治疗自我监测血糖,第二十五页，共一百零四页。,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制(kngzh)、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。,第二十六页，共一百零四页。,第二十七页，共一百零四页。,二、运动治疗(zhlio)不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天3060分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。,第二十八页，共一百零四页。,三.药物治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑(sizu)烷二酮类餐时血糖调节剂。,第二十九页，共一百零四页。,胰岛素,胰岛素在糖尿病治疗(zhlio)中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。,第三十页，共一百零四页。,药理作用,（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一(wi y)的降血糖的激素，也是唯一(wi y)同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；,第三十一页，共一百零四页。,（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用 作用机制 胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂(ln zh)肌醇系统）细胞效应,第三十二页，共一百零四页。,胰岛素的来源(liyun),动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构(jigu)完全一样。人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素,第三十三页，共一百零四页。,人胰岛素较动物(dngw)胰岛素的优点,免疫原性小过敏反应少生物(shngw)效价较高副作用少,第三十四页，共一百零四页。,第三十五页，共一百零四页。,胰岛素的剂型(jxng),1、正规胰岛素（RI）：皮下注射301h起效，高峰24h，持续68h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰时间(shjin)1424h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。,第三十六页，共一百零四页。,常用(chn yn)重组人胰岛素制剂及其效应时间,第三十七页，共一百零四页。,胰岛素的给药途径(tjng),皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体(yt)的输注时。肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。,第三十八页，共一百零四页。,笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确 使用(shyng)和携带方便 注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好,第三十九页，共一百零四页。,胰岛素治疗(zhlio)的适应症,1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然(rngrn)未达标的患者严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,第四十页，共一百零四页。,胰岛素治疗(zhlio)的方法,替代(tdi)治疗补充治疗,使用原则(yunz)个体化，从小剂量开始（皮下）1 型糖尿病：替代治疗 2型糖尿病：补充治疗或替代治疗 若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小。,第四十一页，共一百零四页。,胰岛素的副作用,低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。皮下脂肪营养不良胰岛素过敏高胰岛素血症胰岛素抗药性胰岛素水肿：数日内可自行吸收(xshu)体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,第四十二页，共一百零四页。,口服(kuf)降糖药,针对葡萄糖产生(chnshng)过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂,针对胰岛素不足的药物 1、细胞(xbo)修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1,针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素,第四十三页，共一百零四页。,常用口服抗糖尿病药物(yow)的分类,促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲(r ji)双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类,第四十四页，共一百零四页。,胰岛素促泌剂,通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生(chnshng)降糖效果SUs 临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂 新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈,第四十五页，共一百零四页。,常用(chn yn)的磺脲类药物,第四十六页，共一百零四页。,磺脲类药物的降糖机制(jzh),胰腺内作用机制：促使细胞敏感的钾离子（+）通道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能(knng)继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。,第四