2022年医学专题—深静脉穿刺置管术(手把手教你做)(1).ppt

中心(zhngxn)静脉置管术,四川省第四人民(rnmn)医院急诊科,第一页，共一百一十四页。,中心(zhngxn)静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测(jin c)中，并成为急诊科医生的基本技之一。,第二页，共一百一十四页。,（一）适应症,给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测(jin c)（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）血液净化,第三页，共一百一十四页。,（一）适应症,估计(gj)手术中可能出现血流动力学变化的大手术。介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融,第四页，共一百一十四页。,紧急(jnj)抢救时,第五页，共一百一十四页。,Swan-Ganz导管(dogun)监测,第六页，共一百一十四页。,血液净化治疗(zhlio)、血浆置换术,第七页，共一百一十四页。,(二)相对(xingdu)禁忌,有出血(ch xi)倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者,第八页，共一百一十四页。,（三）置管物品(wpn)准备,穿刺包穿剌针、扩张器、金属导丝、CVP导管（单腔、双腔、多腔）其他(qt):局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水,第九页，共一百一十四页。,穿刺(chunc)的器材,第十页，共一百一十四页。,穿刺针和导丝,第十一页，共一百一十四页。,单腔中心静脉(jngmi)导管,第十二页，共一百一十四页。,血液(xuy)透析管道,第十三页，共一百一十四页。,第十四页，共一百一十四页。,其他多腔中心静脉(jngmi)管道,第十五页，共一百一十四页。,（四）置管方法(fngf),外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉(jngmi)后向前推进35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯,第十六页，共一百一十四页。,外套(wito)管针直接穿刺法,第十七页，共一百一十四页。,第十八页，共一百一十四页。,（四）置管方法(fngf),Seldinger技术 经导丝导管的插入(ch r),临床上最常用的穿刺方法,第十九页，共一百一十四页。,Seldinger技术(jsh),置管一般原则:体位接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出(tuch)穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管,第二十页，共一百一十四页。,穿刺(chunc)血管,第二十一页，共一百一十四页。,置入J型导丝,第二十二页，共一百一十四页。,退出(tuch)穿刺针,第二十三页，共一百一十四页。,留置(li zh)导丝于血管内,第二十四页，共一百一十四页。,沿导丝置入导管(dogun),第二十五页，共一百一十四页。,退出(tuch)导丝,第二十六页，共一百一十四页。,（五）常用(chn yn)穿刺置管途径,锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路(qin l)中路后路股静脉,第二十七页，共一百一十四页。,1）锁骨(sug)下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm 由第1肋外缘行至(xn zh)胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,第二十八页，共一百一十四页。,第二十九页，共一百一十四页。,第三十页，共一百一十四页。,第三十一页，共一百一十四页。,锁骨(sug)下路,优点：临床应用较广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行(jnxng)满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的,第三十二页，共一百一十四页。,锁骨(sug)下路,缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度(jiod)过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,第三十三页，共一百一十四页。,锁骨(sug)下路,体位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向(zhunxing)穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉,第三十四页，共一百一十四页。,锁骨(sug)下路,穿刺点:锁骨(sug)中内1/3交界点下1cm处进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10,深度4-5 cm基本操作:Seldinger技术插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,第三十五页，共一百一十四页。,第三十六页，共一百一十四页。,第三十七页，共一百一十四页。,第三十八页，共一百一十四页。,第三十九页，共一百一十四页。,第四十页，共一百一十四页。,锁骨(sug)上路,体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢(hunmn)向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉.,第四十一页，共一百一十四页。,第四十二页，共一百一十四页。,锁骨(sug)上路,基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况(qngkung)。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,第四十三页，共一百一十四页。,定位(dngwi),第四十四页，共一百一十四页。,局部麻醉(mzu),用注射器细针做试探性穿刺,第四十五页，共一百一十四页。,换用穿刺(chunc)针穿刺(chunc)血管,第四十六页，共一百一十四页。,第四十七页，共一百一十四页。,置入导丝,第四十八页，共一百一十四页。,退出(tuch)穿刺针,第四十九页，共一百一十四页。,留导丝于血管(xugun)内,第五十页，共一百一十四页。,扩张器阔开皮肤(p f),第五十一页，共一百一十四页。,旋转(xunzhun)进入,第五十二页，共一百一十四页。,第五十三页，共一百一十四页。,置入cvp导管(dogun),第五十四页，共一百一十四页。,第五十五页，共一百一十四页。,第五十六页，共一百一十四页。,第五十七页，共一百一十四页。,缝扎固定(gdng),第五十八页，共一百一十四页。,2)颈内静脉(jngmi),第五十九页，共一百一十四页。,颈内静脉(jngmi)的解剖,起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下(lin xi)组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后,第六十页，共一百一十四页。,颈内静脉(jngmi)的解剖,胸骨(xingg)头,锁骨(sug)头,第六十一页，共一百一十四页。,第六十二页，共一百一十四页。,第六十三页，共一百一十四页。,第六十四页，共一百一十四页。,第六十五页，共一百一十四页。,第六十六页，共一百一十四页。,选择R穿刺优于L 右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎(jh)成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管,第六十七页，共一百一十四页。,2)颈内静脉(jngmi),颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路(zhngl)、后路三种。,第六十八页，共一百一十四页。,2)颈内静脉(jngmi),体位：病人仰卧，头低位，右肩部(jin b)垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,第六十九页，共一百一十四页。,前路(qin l)法,穿刺点:胸锁乳突肌前缘(qin yun)中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.51.0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针进针：穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,第七十页，共一百一十四页。,第七十一页，共一百一十四页。,第七十二页，共一百一十四页。,中路法穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针23cm即可进入(jnr)颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高,第七十三页，共一百一十四页。,第七十四页，共一百一十四页。,第七十五页，共一百一十四页。,后路法穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向(zh xin)胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,第七十六页，共一百一十四页。,第七十七页，共一百一十四页。,颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：右侧(yu c)10cm，左侧1315cm。,第七十八页，共一百一十四页。,3）股静脉(jngmi),第七十九页，共一百一十四页。,股静脉(jngmi)穿刺术,股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径(tjng)操作较为简单并发症相对较少,第八十页，共一百一十四页。,股静脉(jngmi)的解剖,股静脉(jngmi)在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右,第八十一页，共一百一十四页。,第八十二页，共一百一十四页。,髂前上棘和 耻骨(chg)联合连 线的中点内 侧0.51.0cm,第八十三页，共一百一十四页。,穿刺(chunc)点,体位：取平卧位，大腿外展穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。基本操作：Seldinger技术和外套(wito)管针直接穿刺法,第八十四页，共一百一十四页。,缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染(wrn)；易发生局部水肿；置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,第八十五页，共一百一十四页。,（六）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢(hunmn)退