2022年医学专题—气血津液病证血证(精)(1).ppt

血 证,第一页，共六十四页。,血液(xuy)的生成、循行与脏腑关系,生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”循行：心主血脉(xumi)（动力）肺朝百脉（气机）脾主统血（统摄）肝主藏血（疏泄和贮藏）肾主藏精（化生）,第二页，共六十四页。,气血关系(gun x)、血液循环必备条件,气与血的关系：气对血的作用(zuyng)“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。血对气的作用“血为气之母”，血能生气、血能载气。血液循环必备条件：脉管完整而畅通 血液充盈 脏腑功能正常,第三页，共六十四页。,血证(xu zhn)的定义,凡外感或内伤原因引起火热(hur)熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。,第四页，共六十四页。,古典(gdin)医籍对血证认识,病名方面内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载(jzi)。诸病源候论称“血证”为“血病”。医学正传最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。,第五页，共六十四页。,古典医籍对血证(xu zhn)认识,病因病机方面灵枢百病始生“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”有关预后“脉至而搏，血衄身热者死”济生方失血论治认为失血“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，未有(wi yu)不因热之所发”。素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。景岳全书血证“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛”和“气伤”。,第六页，共六十四页。,古典医籍对血证(xu zhn)认识,治法方药(fngyo)方面金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。备急千金要方首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。”血证论提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。,第七页，共六十四页。,血证(xu zhn)范畴,中医(zhngy)：以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,第八页，共六十四页。,血证(xu zhn)病因病机,感受外邪情志过极饮食(ynsh)不节劳欲体虚久病之后,血络损伤(snshng)血溢脉外,火热熏灼，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血内阻，血不归经,血证,第九页，共六十四页。,病因(bngyn)分析,济生方失血论治：“所致(su zh)之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思愤怒。”虚损、饮食、情志。景岳全书：“故有七情而动火者，有七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，。”情志、劳倦（劳体、房劳）、外感、虚损等。,第十页，共六十四页。,病因(bngyn)分析,感受外邪风、热、燥、湿等；情志过极抑郁、恼怒等；饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤气阴；久病之后阴精(yn jn)耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。,第十一页，共六十四页。,病机分析(fnx),总病机：火热熏灼迫血妄行 气虚(qx)不摄血溢脉外（血瘀内阻血不归经）“血证”火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）；气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别；瘀血：出血瘀血出血。,第十二页，共六十四页。,病机转化(zhunhu),实证(shzhng)：火热熏灼迫血妄行,虚证：阴血亏损(ku sn)虚火内生,出血,虚证：气随血耗气虚不摄,实证：瘀血内阻血不归经,出血,瘀血化热,第十三页，共六十四页。,血证(xu zhn)预后因素,引起血证的原因（外感易治，内伤难愈，新病易医，旧病难疗）出血量的多少（少则病轻，多则病重，甚至气随血脱）兼见症状(zhngzhung)：景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死”,第十四页，共六十四页。,主要(zhyo)类证鉴别,第十五页，共六十四页。,诊断(zhndun)依据与病证鉴别,第十六页，共六十四页。,诊断依据(yj)与病证鉴别,（一）、诊断依据 1鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤(wishng)、倒经所致。2齿衄：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。,第十七页，共六十四页。,咳血：（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘(tn chun)、肺痨等肺系病证。（5）理化检查：胸片、CT、气管镜,第十八页，共六十四页。,吐血：(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查(jinch)：胃镜确定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,第十九页，共六十四页。,便血：(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红(xinhng)、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+）。,第二十页，共六十四页。,尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色(yns)：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,第二十一页，共六十四页。,紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢(xizh)为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。,第二十二页，共六十四页。,咳血与吐血(t xi)鉴别,第二十三页，共六十四页。,便血(bin xi)与痢疾鉴别,第二十四页，共六十四页。,紫斑与出疹鉴别(jinbi),第二十五页，共六十四页。,相关检查,全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染(gnrn)等。局限性出血：依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。,第二十六页，共六十四页。,诊治(zhnzh)思路,确定是否血证（结合现代医学检测）；何处(h ch)出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等；出血血色、血量及伴随症状；了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施；辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在；结合中药药理辨证施治。,第二十七页，共六十四页。,辩证(binzhng)要点,辨病症不同（鉴别咳血与吐血，尿血和血淋，便血和痔疮等等）辨脏腑病变之异（鼻衄有在肺、胃、肝之异，齿衄有在胃、在肾之异，尿血有在膀胱(png gung)、脾、肾脏之异）辨证候之虚实（火热迫血属实，阴虚火旺，气虚不摄，阳气虚衰属虚）,第二十八页，共六十四页。,治疗(zhlio)血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证(xu zhn)之大纲。止血：止之使不溢出，则“存得一分血，便保得一分命”。消瘀：瘀血不去，则新血断无生之理。宁血：使血得安，方可免其复发。补血：疗虚补损，修复创伤。,第二十九页，共六十四页。,治疗(zhlio)-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以(suy)，则治血之法无余义矣。”,第三十页，共六十四页。,治疗(zhlio)原则,治火 实火：清热泻火；虚火：滋阴(z yn)降火。治气 实证：清气降气；虚证：补气益气。治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,第三十一页，共六十四页。,鼻衄,热邪犯肺证：伴口干咽燥，或兼身热，恶风头痛，咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。清泄肺热，凉血止血桑菊饮加减胃热炽盛证：或兼齿衄，伴口渴欲饮，口鼻干燥，烦躁便秘，舌红苔黄，脉数。清胃泻火，凉血止血玉女煎加减肝火上炎证：伴头痛目赤，耳鸣目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌红脉弦数。清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤加减气血亏虚证：伴神疲乏力，面色少华，头晕(tu yn)耳鸣，心悸眠差，舌淡脉细弱。补气摄血归脾汤加减,第三十二页，共六十四页。,第三十三页，共六十四页。,鼻衄的外治法,云南白药(yn nn bi yo)青黛粉湿棉条蘸塞鼻散（百草霜、枯矾、龙骨）炭类止血药（血余炭、蒲黄炭）,第三十四页，共六十四页。,齿衄,胃火炽盛证：伴牙龈红肿疼痛，头痛口臭，便秘，口干，舌红苔黄，脉洪数。清胃泻火，凉血止血加味清胃散泻心汤加减(ji jin)阴虚火旺证：血色淡红，起病较缓，伴齿摇不坚，虚烦不眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。滋阴降火，凉血止血六味地黄丸茜根散（茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草）加减。,第三十五页，共六十四页。,（二）齿衄辨证论治(binzhnglnzh)简表,第三十六页，共六十四页。,归纳(gun)治衄“用药八要”,寒凉类：焦山栀、鲜生地等发散类：宜慎用，薄荷宜炒炭应用等收涩类：侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭通下类：大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。温燥类：温燥之品易耗阴血，不宜多用，如需应用，加以配伍或炮制，如当归炒用，或与知母、黄芩合用(hyng)。补气药：治血必须治气，气和则血可归经。提升药：一般不用，必要时载药上行可配合收敛止血药应用。活血药：法则之一，以防离经之血瘀阻体内，以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。,第三十七页，共六十四页。,从肝治衄经验(jngyn),1、木火刑(hu xn)金宜肝肺两清：肝主升发，肺主肃降，升降有制则气机运行正常；反之则肝火上冲，风火相煽，克伐肺金，迫伤肺络，则鼻衄乃作，治当清肝泄肺。2、肝郁化火宜疏肝清火：肝为刚脏，以疏泄为用，易为七情所伤。情志不遂，肝郁不达，久而化火，肝火上炎，循经蒸逼鼻窍脉络，脉络受损，发为鼻衄。治当疏肝解郁，清热止血。,第三十八页，共六十四页。,3、肝阳上亢宜潜阳摄血：肝肾阴虚，阴不维阳，肝阳上亢，肝火循经，火载血升，上溢清窍，发为衄血。治当平肝潜阳，凉血止血。4、阴虚液亏宜柔肝养阴：肝藏血，肾藏精，肝肾同源，若肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，以致(yzh)虚火内生，燥伤肌膜，亦出现鼻腔干燥、衄血等症。治当柔养肝肾，敛肌摄血。,第三十九页，共六十四页。,咳血(k xu),燥热伤肺证：伴喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或见身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。清热润肺，宁络止血桑杏汤加减肝火(gnhu)犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血，或为纯血，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。清肝泻火，凉血止血泻白散黛蛤散加减 阴虚肺热证：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，两颧潮红，舌红少苔，脉细数。滋阴润肺，宁络止血百合固金汤、十灰散加减,第四十页，共六十四页。,（三）咳血(k xu)辨证论治简表,第四十一页，共六十四页。,吐血(t xi),胃热壅盛证：伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红，甚或紫黯，常夹食物，口臭便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清胃泻火，化瘀止