原发性肺结核与结核性脑膜炎(1).pptx

原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,第一页，共一百零七页。,定义病理临床表现诊断治疗,第二页，共一百零七页。,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结核.,定义,第三页，共一百零七页。,原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。,定义,第四页，共一百零七页。,结核菌,肺,原发病灶,淋巴管,肺门、纵隔淋巴结,渗出,增殖,结核结节,干酪性坏死,纤维包膜原发综合症,淋巴管炎或淋巴结炎,支气管淋巴结结核,原发性肺结核,第五页，共一百零七页。,第六页，共一百零七页。,儿童期肺结核特点,机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。愈合方式为钙化,第七页，共一百零七页。,分期四期,浸润进展期溶解播散期吸收好转期结节硬化期,第八页，共一百零七页。,定义病理临床表现诊断治疗,第九页，共一百零七页。,根底病理改变 渗出 增殖结核结节、结核性肉芽肿 坏死干酪性坏死 结核性炎症主要特征 形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞,病理,第十页，共一百零七页。,病理转归 吸收好转 进展 恶化,第十一页，共一百零七页。,原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结隐伏或痊愈。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。2、进展 原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。3、恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。,第十二页，共一百零七页。,第十三页，共一百零七页。,定义病理临床表现诊断治疗,第十四页，共一百零七页。,儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一 起病常隐匿；婴幼儿及病症较重者可急性起病，高热，无病症病例占 80%，只是在X线检查下才被发现 呼吸道感染病症；结核中毒病症：不规那么低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育缓慢,临床表现,第十五页，共一百零七页。,超敏反响；出现在局部高度过敏状态的小儿 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 多发性一过性关节炎,临床表现,第十六页，共一百零七页。,临床表现,如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫病症：1、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽2、压迫支气管使其局部阻塞或支气管穿孔-哮喘，甚至窒息3、压迫喉返神经-声音嘶哑4、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张,第十七页，共一百零七页。,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征，与肺内病变不一致 叩诊可为浊音 触诊语颤可下降 听诊呼吸音减低、少许湿罗音,体征,第十八页，共一百零七页。,定义病理临床表现诊断治疗,第十九页，共一百零七页。,诊断,病史 结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史临床表现 结核中毒病症、呼吸道病症、压迫病症、结核过敏病症体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征,第二十页，共一百零七页。,诊断,免疫学检查 结核菌素皮肤试验/ELISA/etc.血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌约10%小儿,第二十一页，共一百零七页。,诊断纤维支气管镜检查：1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定,以致活动受限3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块5、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘,第二十二页，共一百零七页。,胸部X线检查,原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎,诊断,呈典型“哑铃状双极影,第二十三页，共一百零七页。,原发综合征：哑铃状双极影,第二十四页，共一百零七页。,支气管淋巴结结核,诊断,表现为：肺门影增浓,胸部X线检查,第二十五页，共一百零七页。,支气管淋巴结结核分三型,炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,第二十六页，共一百零七页。,支气管淋巴结结核,第二十七页，共一百零七页。,鉴别诊断,在X线检查前 病情轻者：上感、流感 病情重者：伤寒、风湿热在X线检查后 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴 结炎,第二十八页，共一百零七页。,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效两个月后体重增加10%以上，病症好转-具有以上两点或两点以上条件,供参考,第二十九页，共一百零七页。,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结核菌素试验20mm3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒病症找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,第三十页，共一百零七页。,定义病理临床表现诊断治疗,第三十一页，共一百零七页。,World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tous,第三十二页，共一百零七页。,DOTS Directly Observed Treatment,Short-course直接督导下的短程化疗为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率,第三十三页，共一百零七页。,DOTS包括5个根本要素,政府对结核病规划的承诺通过痰涂片镜检发现病人在正确的管理下，给予标准的短程化疗建立正规的药物供给系统建立对规划执行的监督、评价系统,第三十四页，共一百零七页。,原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HR or 9HR,第三十五页，共一百零七页。,最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药DOTS,原发性肺结核治疗的注意点：,第三十六页，共一百零七页。,肾上腺皮质激素治疗,高度过敏状态发生大片肺实变或肺不张,第三十七页，共一百零七页。,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,第三十八页，共一百零七页。,由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反响，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。,第三十九页，共一百零七页。,儿童无病症性结核感染诊断要点,多有结核病接触史 结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征 有或无结核中毒病症,第四十页，共一百零七页。,以下情况按潜伏结核感染治疗,接种过BCG，但结素最近2年内硬结直径增大10mm者可认定自然感染新近结素反响由阴性变为阳性的自然感染儿结素呈强阳性反响的婴幼儿和少年结素呈阳性反响，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性并有早期结核中毒病症者,第四十一页，共一百零七页。,化学预防,异烟肼10mg/kg.d，总量不超过300mg/d，疗程9个月,第四十二页，共一百零七页。,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,第四十三页，共一百零七页。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,第四十四页，共一百零七页。,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，占60%。,第四十五页，共一百零七页。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,第四十六页，共一百零七页。,结核杆菌Mycobacteria Tuberculosis,第四十七页，共一百零七页。,血源性感染(主要方式),感染途径,血脑屏障B.B.B,血,脑膜,细菌,第四十八页，共一百零七页。,直接蔓延邻近组织的感染,鼻：鼻部结核病灶 耳:中耳结核病灶,乳突结核病灶 颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,第四十九页，共一百零七页。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,第五十页，共一百零七页。,发病机制,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一局部 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。,第五十一页，共一百零七页。,病理,脑膜脑神经脑血管脑实质脑积水及室管膜炎脊髓,第五十二页，共一百零七页。,病理,1、脑膜病变 软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细血管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集，故有脑底脑膜炎之称。渗出物主要是上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪坏死。,第五十三页，共一百零七页。,病理,颅神经损害 浆液蛋白渗出物涉及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第、XII对脑神经障碍病症。脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病程长者增生性病变较明显，引起栓塞性动脉内膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、软化致偏瘫。,第五十四页，共一百零七页。,脑积水及室管膜炎 室管膜及脉络丛受累，出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞脑积液循环障碍引起脑积水。脑实质病变 炎症蔓延至脑实质，出现结核性脑膜脑炎。脊髓病变 炎症漫延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜完全闭塞。,第五十五页，共一百零七页。,炎症渗出物易在脑底部积聚,第五十六页，共一百零七页。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,第五十七页，共一百零七页。,一般症候群 CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓,临床表现,结核中毒病症 发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍病症,第五十八页，共一百零七页。,两颅：颅内压增高 颅神经受累两脑：脑膜刺激征 脑实质受累一脊髓：脊髓受累,第五十九页，共一百零七页。,两颅、两脑、一脊髓,颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及出现脑疝危象。颅神经受累：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、动眼神经、外展神经、视神经麻痹。脑膜刺激症：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克氏征阳性。脑实质受累：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。脊髓受累：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。,第六十页，共一百零七页。,结脑早期前驱期结脑中期脑膜刺激期结脑晚期昏迷期,据临床表现，病程大致可分为3期:,第六十一页，共一百零七页。,结脑早期前驱期约1-2周 主要病症：性格行为改变 可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘婴儿可为腹泻等。年长儿可诉头痛，较轻或非持续性；婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发育异常等。,第六十二页，共一百零七页。,结脑中期脑膜刺激期：约12周 主要病症：两颅、两脑、一脊髓,头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发生，但发作后意识尚清。颈项强直；Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经其次是动眼神经、外展神经；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；,第六十三页，共一百零七页。,结脑晚期昏迷期：约13