医院药学合理用药指导(1).pptx

2023/6/25,1,第十二章合理用药指导,第一页，共一百二十三页。,2023/6/25,2,提 要,合理用药概述 药物用法与用量 肝肾功能不全时用药 儿童生理与用药特点 老年人的生理和用药特点 抗菌药物的合理应用 糖皮质激素的合理使用,第二页，共一百二十三页。,2023/6/25,3,第一节合理用药概述,一、合理用药的定义 以当代药物和疾病的系统知识及理论为根底，平安、有效、经济、适当地使用药物。,第三页，共一百二十三页。,2023/6/25,4,平安性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获 得最大的治疗效果。有效性：1.铲除致病原，治愈疾病。2.延缓疾病进程。3.缓解临床病症。4.预防疾病发生。5.防止某种不良反响的发生。6.调节人的生理功能。,第四页，共一百二十三页。,2023/6/25,5,经济性：获得单位用药效果所投入的本钱尽可能低。适当性：将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，到达适当的治疗目标。,第五页，共一百二十三页。,2023/6/25,6,1.掌握适应症，正确选用药物2.了解既往用药史3.结合病人状况选用药物4.根据病变部位选用药物5.注意合并用药时的药物间相互作用6.在有效、平安的前提下，能用价廉药不用昂贵药,二、合理用药应注意的几个问题,第六页，共一百二十三页。,2023/6/25,7,药物是双刃剑现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。,第七页，共一百二十三页。,2023/6/25,8,三、合理用药中药师的作用,药物信息咨询效劳，治疗药物监测，药物不良反响监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。门诊调配效劳中，认真审查处方，监督处方行为，对病人进行用药咨询效劳。开展药学监护pharmarceutical care，向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗效劳，以确保病人平安合理地用药。药师在对病人的治疗效劳中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。,第八页，共一百二十三页。,2023/6/25,9,药学效劳的概念-药物与机体的关系,There is no safe drug,but safe doctor PD PK,第九页，共一百二十三页。,2023/6/25,10,临床药师的作用美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少2/3的ADE和近1/3费用JAMA杂志一项研究报告：药师参与ICU临床用药ADE发生率由10.4降至3.5,第十页，共一百二十三页。,2023/6/25,11,国外Med care 杂志报导一项随机对照研究：单医师治疗组与多学科团队组对照，住院日平均6天降至5.5天费用由8090美元降至6681美元,第十一页，共一百二十三页。,2023/6/25,12,第二节药物用法与用量,一、用药途径及特点 一全身给药 1.口服法 2.注射法 3.舌下给药法 4.吸入法 5.直肠粘膜给药 二局部给药,第十二页，共一百二十三页。,2023/6/25,13,常用给药途径吸收速度顺序依次为：吸入舌下含服直肠肌注皮下口服皮肤贴剂,第十三页，共一百二十三页。,2023/6/25,14,二、药物用量,一剂量的意义 凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量或药用量，一般系指成人一次的平均用量。“极量是指允许使用的最高药物剂量。,第十四页，共一百二十三页。,2023/6/25,15,二老年人剂量 老年人用药应减少剂量。一般60岁以上老年病人可用成人剂量的3/4。三小儿剂量 1.年龄折算法 2.按体重计算法 3.按年龄与体重计算法 4.按体外表积计算法,第十五页，共一百二十三页。,2023/6/25,16,用药剂量按年龄折算,年 龄 组 剂 量初生1个月成人剂量的1/18 1/1416个月成人剂量的1/14 1/76个月1岁成人剂量的1/7 1/51 2岁 成人剂量的l/5 1/42 4岁成人剂量的1/4 1/34 6岁成人剂量的1/3 2/56 9岁成人剂量的2/51/2914岁成人剂量的1/2 2/314 18岁成人剂量的2/3全量,第十六页，共一百二十三页。,2023/6/25,17,按体重计算法,儿童剂量：儿童剂量=剂量kg 体重(kg),第十七页，共一百二十三页。,2023/6/25,18,按年龄与体重计算法儿童剂量=成人剂量2儿童体重(Kg)0.01,第十八页，共一百二十三页。,2023/6/25,19,按体外表积计算体重30kg以下儿童体外表积(m2)=0.035(m2/kg)体重(kg)+0.1 儿童剂量=成人剂量某体重小儿体外表积/1.7 式中1.7为成人(70kg)的体外表积30kg以上的儿童体外表积，按上法体重每增加5kg体外表积增加0.1m2推算,第十九页，共一百二十三页。,2023/6/25,20,1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。2、重视患者的个体差异3、用药时间4、按规定疗程用药5、合并用药时，注意剂量调整,三、用药本卷须知,第二十页，共一百二十三页。,2023/6/25,21,第三节肝肾功能不全时用药,第二十一页，共一百二十三页。,2023/6/25,22,一、肝功能不全病人,药动学改变,制造蛋白能力肝药酶活性肝汁分泌排泄障碍组织间腔容积,游离型药物药物生物转化药物排泄药物分布容积,第二十二页，共一百二十三页。,2023/6/25,23,对肝代谢药物的影响,代谢减慢半衰期延长药效与毒副作用增强,第二十三页，共一百二十三页。,2023/6/25,24,用药本卷须知,剂量减少防止或慎用肝毒性药物注意合并用药的相互作用酶抑制剂,第二十四页，共一百二十三页。,2023/6/25,25,如何选用抗菌药,防止用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性 霉素B、四环素、酮康唑、咪康唑减量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟可选用：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定、万古霉素,第二十五页，共一百二十三页。,2023/6/25,26,二、肾功能不全病人,第二十六页，共一百二十三页。,2023/6/25,27,体液尿素氮、胃肠道水肿pH 口服、肌注排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄变慢低蛋白血症 游离型药物浓度严重贫血、体液携氧能力 影响药物氧化反响及代谢尿毒症时机体对某些药物反响性增强,肾功能不全时药动学特点,第二十七页，共一百二十三页。,2023/6/25,28,对肾排泄药物的影响 药物消除减慢以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量主要通过肝脏代谢去除，15%以下的原型由肾排出，可用常用剂量,肾功能不全时药动学特点,第二十八页，共一百二十三页。,2023/6/25,29,用药本卷须知,防止使用肾毒性药物合并用药时，防止不利的相互作用选用双通道排泄药物给药剂量及给药间隔调整,第二十九页，共一百二十三页。,2023/6/25,30,如何选用抗菌药物,防止用：氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素B、如必需用，需在TDM下显著减量减量慎用：青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可选用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢 哌酮、头孢曲松,第三十页，共一百二十三页。,2023/6/25,31,肾衰时给药调整方法,减少药物剂量延长给药间隔时间列线图法根据肾功能试验进行剂量估算根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,第三十一页，共一百二十三页。,2023/6/25,32,肾衰时给药调整方法,血清中血肌酐Cr由肌酸转变而来。主要经肾小球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当肾实质受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆Cr浓度升高，故测定血中Cr浓度可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。,第三十二页，共一百二十三页。,2023/6/25,33,减少药物剂量 肾衰时药物维持量=正常时药物维持量,正常时血肌酐浓度,肾衰时血肌酐浓度,肾衰时给药调整方法,第三十三页，共一百二十三页。,2023/6/25,34,延长给药间隔时间 给药间隔时间=正常时给药间隔时间,患者血肌酐浓度,正常血肌酐浓度,肾衰时给药调整方法,第三十四页，共一百二十三页。,2023/6/25,35,列线图法 以患者内生肌酐去除率为横坐标，无尿时药物去除率分数为纵坐标CLcr=(140-年龄)体重kg/72血清肌酐给药间隔=正常用药间隔去除率分数维持量=正常维持量去除率分数给药速度=正常给药速度去除率分数,肾衰时给药调整方法,第三十五页，共一百二十三页。,2023/6/25,36,CLcr,0.03,20,40,80,60,100,0,0.2,0.4,0.6,1.0,0.8,F0,列线图法,第三十六页，共一百二十三页。,2023/6/25,37,根据肾功能试验进行剂量估算肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的2/31/2中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/21/5重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/51/10血药浓度监测结果制订个体化给药方案,肾衰时给药调整方法,第三十七页，共一百二十三页。,2023/6/25,38,第四节儿童生理与用药特点,第三十八页，共一百二十三页。,2023/6/25,39,一、儿童发育阶段的划分,胚胎发育期妊娠初8周胎儿期妊娠8周至出生新生儿期胎儿娩出至生后28天婴儿期出生满28天至1周岁幼儿期13岁学龄前期36岁学龄期612岁青春期女12岁17或18岁男13或15岁19或21岁,第三十九页，共一百二十三页。,2023/6/25,40,胎儿发育阶段分三个时期1、细胞增殖早期大约为受精后至18天左右。此阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死亡，受精卵流产等。,二、胎儿期生理与用药特点,第四十页，共一百二十三页。,2023/6/25,41,2、器官发生期,受精后3周至3个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期高敏感为妊娠2135天。因为此阶段任何一群细胞受到干扰后均可陷入与其它局部不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。怀孕头3个月应防止使用的药物有：反响停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类,第四十一页，共一百二十三页。,2023/6/25,42,3、胎儿形成期,妊娠3个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿的生理功能和发育成长。应防止使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林长期大剂量氯霉素、已烯雌酚、碘化物类、口服降糖药物,第四十二页，共一百二十三页。,2023/6/25,43,FDA妊娠平安性分级,A级：可能对胎儿的影响甚微 小剂量叶酸 葡萄糖酸锌 VB6 VE 左旋甲状腺素B级：在动物生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。扑热息痛 胃复安 青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 头孢唑啉 头孢哌酮 二甲双胍,第四十三页，共一百二十三页。,2023/6/25,44,C级：动物研究证明对胎儿有不良反响(致畸或杀死胚胎，但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害前方可应用。地高辛 单硝酸异山梨酯 舒喘灵 阿司匹林妊娠晚期足量给药为D级 泰能 环孢素,FDA妊娠平安性分级,第四十四页，共一百二十三页。,2023/6/25,45,D级：有对胎儿造成危害的明确证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。丁胺卡那霉素 异环磷酰胺 丙戊酸钠 安定 X级：在动物或人体研究说明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇,FDA妊娠平安性分级,第四十五页，共一百二十三页。,2023/6/25,46,三、新生儿生理和用药特点,新生儿时期生理功能变化肺呼吸的建立血循环的改变消化和排泄功能的开始等这一系列变化过程约需1个月时间,第四十六页，共一