食管癌(1).ppt

食管癌,食管癌,食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25-28cm。门齿距食管起点15cm。食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。,颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处；胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。,食管分为：颈段，胸段，胸下段,食管有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管的入口处；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。食管由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。,食管癌是一种常见的消化道癌肿，其发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。病因：至今未明确，可能与下列因素有关：1化学物质 如长期进食亚硝胺含量较高的食物。2生物因素 如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。3缺乏某些微量元素 如钼、铁、锌、氟、硒等。4缺乏维生素如维生素A、B2、C。5嗜好烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。6遗传易感因素等。,病理和分型,以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。,1分型 按病理形态，食管癌可分为四型：髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌 瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层。缩窄型（硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。,2转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。淋巴转移：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相关的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门；中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。血行转移：通过血液循环向远处转移。,临床表现,1早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。,2中晚期 进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。,辅助检查 1影像学检查,食管吞钡X线双重对比造影检查1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2）充盈缺损。3）局限性管壁僵硬，蠕动中断。4）龛影。5）食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。,CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵膈、淋巴结或腹内脏器转移等。,辅助检查,2.脱落细胞学检查 我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞；早期病变阳性率可达90-95。是一种简便易行的普查筛选方法。3.纤维食管镜检查 可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。,处理原则以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。,1手术治疗 全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象者，可考虑采用手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的病人，可先做术前放疗，待瘤体缩小后再手术。对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管的器官大多为胃，有时为结肠或空肠。2放射疗法放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，间隔2-3周再作手术较为合适。对手术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在手术后3-6周开始术后放疗。单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。3化学药物治疗 作为术后辅助治疗。,一、术前护理,1.心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应注意：1）加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大概过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应。2）为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。3）必要时使用安眠，镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。4）争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。,2.饮食指导能口服者给高蛋白、高维生素、高热量的流质或半流质饮食，若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流食或水分多的软食。为手术积攒能量，手术前12小时禁食，6小时禁饮。,3.指导术前的注意事项戒烟忌酒注意保暖，避免上呼吸道感染，女性病人应避开月经期。根据病情在术前一日做好个人清洁卫生。备皮、实验检查、配血的意义。术前晚睡眠的重要性。训练床上大小便。指导其有效痰及腹式呼吸的训练,4.胃肠道准备：1）食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食；3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100毫升加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；4）拟行结肠代食管手术病人，术前3-5日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。5）术晨常规留置营养管、胃管、尿管、胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。,二、术后护理,1.按全麻术后护理措施指导病人。2.指导、协助正确卧位、1）全麻未醒：去枕平卧位，头偏向一侧。2）清醒拔出口插管后，给予半卧位45度卧位。,3饮食指导 术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34日；禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养；术后34天待肛管排气、胃肠减压引流量减少后，拔出胃管；停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、或呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的同时，可开始进食。先试饮少量水，术后56日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快。,避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘。因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待34日后水肿消退后再继续进食。食管癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经1-2个月后，症状多可缓解。,4.呼吸道的护理：1）密切观察呼吸的形态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。2）气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅；3）术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸，吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀；4）痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰；5）胸腔闭式引流者，注意保持引流通畅，观察引流液量、性状并记录。,5.胃肠减压的护理 1）术后34日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；2）严密观察引流量、形状、气味并准确记录。术后612小时内可以从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。3）经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。4）胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,并发症的预防及护理 避免吻合口瘘和出血,1）吻合口瘘：多发生在术后5-10日，应注意观察病人有无吻合口瘘 的临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。,2）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病人可在2-3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。由于乳糜液中95以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时处理。加强观察：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。给予肠外营养支持治疗。,三、健康教育，出院。指导：,饮食指导 1）多食种子类食物，如：谷类、黄豆、豆芽、绿豆、豌豆、扁豆、马铃薯等这些种子类的食物均含有阻止肿瘤因子活动的化合物。2）营养均衡，增加纤维素的摄入，多食有色蔬菜如胡萝卜、红薯、油菜等，这些蔬菜能增加机体抗癌能力。3）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。4）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生，豆类等，以免导致吻合口瘘。5）病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。,活动与休息 保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。加强自我观察 若术后34周出现再次吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。定期复查，按时进行放、化疗。,谢谢,