多重耐药菌监测(1).pptx

多重耐药菌监测及防控措施,第一页，共六十七页。,为什么对多重耐药菌进行监测?,近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌VRE，产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离.,第二页，共六十七页。,多重耐药菌的流行状况,我国细菌耐药监测研究结果，19981999年我国9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌MRSE引起感染发生率分别为27.55%和15.67%。2001年报道，社区感染和院内感染中由MRSA引起的发生率分别为21.84%和81.82%.而MRSE引起的感染发生率分别为15.57%和41.67%。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。,第三页，共六十七页。,什么是MDR？,MDR多重耐药 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类如四环素、氯霉素、利福平等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR泛耐药 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,第四页，共六十七页。,哪些细菌容易发生MDR？,MRSA,MRSA,第五页，共六十七页。,过去近70年细菌耐药性的三个变化趋势,19401960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加,第六页，共六十七页。,面临三大耐药问题,革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药,第七页，共六十七页。,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2022 130 号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播一加强医务人员的手卫生二严格实施隔离措施三切实遵守无菌技术操作规程四加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,第八页，共六十七页。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加抗生素选择性压力：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,第九页，共六十七页。,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,药物治疗,Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,在治疗过程中耐药成为临床表现,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,第十页，共六十七页。,全球细菌耐药面临的难题一,G+球菌金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌 PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌肠球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌,第十一页，共六十七页。,Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,第十二页，共六十七页。,G 杆菌 肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC染色体介导I型-内酰胺酶 阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗菌 药物耐药 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,全球细菌耐药面临的难题二,第十三页，共六十七页。,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.,第十四页，共六十七页。,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值；甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅；产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；局部县医院和内地城市耐药率之高出乎意料,第十五页，共六十七页。,细菌的主要耐药机制,第十六页，共六十七页。,什么是抗菌药物附加损害?,抗菌药物附加损害:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。,第十七页，共六十七页。,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,第十八页，共六十七页。,多重耐药菌株监测的目标,1、MRSA耐甲氧西林金葡菌2、VRE耐万古肠球菌3、PDRAB多重耐药鲍曼不动杆菌4、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科,第十九页，共六十七页。,什么是耐甲氧西林金葡菌MRSA)?,1961年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌MRSA后，世界各国大多数地区均有许多报道，当时没有使用甲氧西林的国家也有同样报道，所以推测此基因天然就存在于MRSA中或还有某种因素可以筛选出MRSA.MRSA是多重耐药株，早期就发现它对青霉素、四环素、链霉素、红霉素、林可霉素及氨基糖甙类等耐药。90年代后，全世界各个国家MRSA已上升为62%.而且在耐药谱方面新的MRSA更为广泛，包括了广谱、超广谱-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类等，最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的使用是选择MRSA株的重要原因。,第二十页，共六十七页。,HA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能地下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1.MRSA Infection.MayoClinic 2007.Availabe at:/mayoclinic/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,第二十一页，共六十七页。,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛sores蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染,第二十二页，共六十七页。,MRSA临床表现,MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本如活组织检查、脓等必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为 MRSA 感染。多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。MRSA 携带者如医护人员不需治疗。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎,第二十三页，共六十七页。,10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考拉宁,利福平,苯唑西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大霉素,克林霉素,红霉素,第二十四页，共六十七页。,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对哪种药物敏感,选项:A.苯唑西林B.红霉素C.林可霉素D.万古霉素E.青霉素 答案:D,第二十五页，共六十七页。,耐万古霉素的肠球菌VRE,1991年美国统计肠球菌在菌血症中已占第三位，并且还在不断增长。目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多。过去治疗肠球菌感染，特别是心内膜炎，用庆大霉素加青霉素或氨苄青霉素，协同效果很好，自从出现对这两类药物高水平耐药后，不得不改用万古霉素。1986年首次报道了耐万古霉素株VRE，在菌血症中VRE感染死亡率高达20%100%.,第二十六页，共六十七页。,VRE,肠球菌可产生低亲和力的PBP青霉素结合蛋白，使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反响，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。,第二十七页，共六十七页。,-内酰胺酶-最主要的灭活酶,1.到目前已发现400多种；2.新的种类不断发现；3.对-内酰胺抗生素造成威胁。,第二十八页，共六十七页。,易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属变形杆菌属沙门菌属肠杆菌属细菌,第二十九页，共六十七页。,院内易感产ESBL菌株的危险因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,第三十页，共六十七页。,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了对所有内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。,第三十一页，共六十七页。,连续7年度别离的最常见的革兰阴性菌株数 中国NPRS数据,菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,总菌株,第三十二页，共六十七页。,铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。,第三十三页，共六十七页。,铜绿假单胞菌耐药机制,1.ESBL、AmpC、碳青霉烯酶等 2.外膜通透性下降 3.主动外排机制 4.生物被膜,第三十四页，共六十七页。,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,第三十五页，共六十七页。,不动杆菌,院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常别离到的G,第三十六页，共六十七页。,不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎VAP，麻疹肺炎等。,第三十七页，共六十七页。,不动杆菌属的抵抗力,鲍曼不动杆菌