多囊卵巢综合征与妊娠丢失(1).pptx

多囊卵巢综合征与妊娠丧失,第一页，共四十八页。,历 史,1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭经、不孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗高分辨率的超声检查目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度异质性的疾病,第二页，共四十八页。,患病率,育龄妇女：5-10%妇科内分泌临床：20-25闭经妇女：25 月经稀发：87多毛：92,第三页，共四十八页。,发病原因,目前仍不清楚下丘脑神经内分泌功能异常胰岛素作用异常青春发育亢进学说肾上腺功能异常遗传因素的作用,第四页，共四十八页。,PCOS的诊断标准,NIH1990是第一次国际PCOS会议制定的诊断标准在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多的征象和临床特点-加强了对PCO的关注Rotterdam诊断标准2003代表的是主流观点，而非临床研究结果新标准确实立使PCOS的诊断更加标准化提出新的研究方向,第五页，共四十八页。,Rotterdam诊断标准2003,稀发排卵和/或无排卵高雄激素的临床特征和/或生化指标PCO三项符合两项即可诊断PCOS除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等强调除外其他病因也为PCOS诊断标准的一项内容,第六页，共四十八页。,PCOS的诊断标准(排卵稀发或无排卵),PCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平排除低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰,第七页，共四十八页。,目前对PCOS的诊断标准(高雄激素血症),排除肾上腺皮质增生排除库欣综合征排除分泌雄激素肿瘤大剂量的外源性雄激素排除高泌乳素血症,第八页，共四十八页。,目前对PCOS的诊断标准(高雄激素血症),单独总T测定不是雄激素过多的敏感指标游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标,第九页，共四十八页。,目前对PCOS的诊断标准(多囊卵巢),一侧或双侧卵巢至少有12个直径为2-9mm的卵泡，和/或卵泡体积增大0.5X长X宽X厚10ml应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加有PCO但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为PCOS,第十页，共四十八页。,PCOS的诊断标准-LH/FSH,LH不作为PCOS的诊断标准，可作为辅助参考因为：单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式释放入血循环 肥胖PCOS患者LH的升高不明显 可能是胰岛素和IGF/IGFBP对其高雄激素血症起重要作用,第十一页，共四十八页。,PCOS的诊断标准-胰岛素抵抗,胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标准的参考只列为PCOS合并代谢综合征,第十二页，共四十八页。,PCOS患者代谢综合征的诊断,腹性肥胖-腹围88cm甘油三脂150mg/dlHDL-L50mg/dl血压130/85mmHg空腹血糖110-126mg/dl或餐后2小时血糖140-199mg/dl以上5条中有3条即可诊断,第十三页，共四十八页。,强调PCOS患者不一定LH高强调PCOS患者不一定有PCO,第十四页，共四十八页。,临床/家族史研究,Rotterdam诊断标准2003不适用于临床/家族史研究各个临床研究的目的不同，因此病人入组的标准也有不同家族史研究的可能采用更窄的诊断标准,第十五页，共四十八页。,远期并发症,有可能发生的远期并发症：II型糖尿病CHD子宫内膜癌有必要关注对PCOS病人的长期治疗,第十六页，共四十八页。,PCOS不同年龄的临床表现,5y 10 y 20y 30y 40y 60y,肾上腺功能初现过早？,肥胖,胰岛素抵抗,多毛,月经紊乱,不孕，流产,妊娠期高血压、糖尿病,月经紊乱/闭经,高胆固醇血症,糖尿病、高血压,心血管疾病,第十七页，共四十八页。,垂体LH FSH,卵巢雄烯二酮 睾酮,雌酮,SHBG,子宫内膜病变,游离E2,睾酮,高雄体征,PCOS的病理生理雄激素生成紊乱,PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕,游离睾酮,主要原因二：卵巢性激素分泌异常,主要原因一：H-P-O轴反响失常,受体,肝脏,腺外转化,第十八页，共四十八页。,PCOS内分泌紊乱特点,雄激素SHBG水平降低雌酮升高 雌二醇一般正常LH与FSH的比值非肥胖型：LH/FSH2肥胖型：正常胰岛素抵抗,第十九页，共四十八页。,育龄妇女PCOS的主要问题,对于育龄妇女而言着重需要解决无排卵及妊娠早期自然流产问题。尽管采用促排卵药物、手术或辅助生育技术,可获得较高的受孕率,但早期自然流产居高不下。患者治疗后妊娠早期自然流产率高达38%-50%,第二十页，共四十八页。,PCOS妇女妊娠3个月内的自然流产的发 生率高达30-50%是正常生育年龄妇女的3倍正常妇女自然流产的发生率为10-15%3682%的反复早期自然流产的妇女患 有PCOS DANIELA J.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002,第二十一页，共四十八页。,PCOS患者妊娠丧失的原因,不良卵巢内环境高LH、高雄激素血症、高胰岛素血症引起卵子质量缺陷，导致流产 黄体功能的缺陷引起流产,第二十二页，共四十八页。,高LH血症与妊娠丧失,目前尚有争论LH水平增高是 PCOS患者早期流产的重要因素 机制不清，可能的原因 高LH改变卵泡的性激素环境 高LH 引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产 临床证据：GnRH拮抗剂抑制垂体分泌 LH 后PCOS 的流产率有下降趋势,第二十三页，共四十八页。,高雄激素血症与妊娠丧失,高雄激素血症是PCOS 患者的主要特征流产患者中，雄激素水平明显增高机制不明 可能是对卵母细胞直接影响 高LH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床而致流产 PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床,第二十四页，共四十八页。,高雄激素血症与妊娠丧失,临床证据早期反复流产的妇女PP14、CA125值较正常妇女明显下降 Tulppala报道，50名3-8次反复流产的妇女 与20名无流产史的健康妇女对照，结果 PCO的高雄激素血症表现为有意义的因素,第二十五页，共四十八页。,IR和高胰岛素血症与妊娠丧失,IR/HI是目前公认的PCOS的根本病理特征 引起妊娠丧失的原因：通过增加雄激素影响PCOS患者的受孕及胚胎着床降低IGFBP-1的水平，意味着PCOS患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加临床资料国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高,第二十六页，共四十八页。,胰岛素和纤溶系统与妊娠丧失,PCOS纤溶活性调查：PCOS患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物t-PA降低，纤溶酶原激活抑制物PAI-I升高，纤维蛋白原升高 低纤溶是流产的一个重要原因 机制：血PAI-I升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供缺乏，造成滋养细胞生长阻碍而流产临床资料：PAI-I活性与 PCOS 流产呈正相关,第二十七页，共四十八页。,肥胖与妊娠丧失,PCOS患者中肥胖者BMI25约占40-60%，肥胖放大了PCOS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度 Dalton认为：腹部肥胖与PAI-1升高、纤溶能力下降有关 Bellver认为：肥胖是自然流产的一个重要危险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率许多学者报道，肥胖的PCOS患者减肥后，妊娠率升高，流产率下降,第二十八页，共四十八页。,卵泡膜细胞IGF-1升高,胰岛素增加,睾酮升高,雄烯二酮升高,SHBG降低,雌激素升高,游离雌二醇增加,游离睾酮增加,LH升高,月经紊乱和子宫内膜病变,卵泡闭锁,多毛,第二十九页，共四十八页。,黄体功能不全与妊娠丧失,PCOS存在着黄体功能不全 Doldi研究发现，PCOS患者和对照者在HCG注射促排卵时颗粒细胞内的孕酮无差异，而排卵后PCOS患者的孕酮下降，与对照者有明显差异 这是解释PCOS患者流产的原因之一,第三十页，共四十八页。,卵巢形态与妊娠丧失,Raj研究复发性流产卵巢形态与妊娠结局；选择了2199例复发性流产患者，平均流产史3次，平均年龄33岁，排除子宫因素和染色体因素PCO患者活胎率60.9%;142/233与卵巢形态正常的妇女的活胎率58.5%;148/253;无显著性相似;两组的流产大局部发生在妊娠的第一阶段 结论为卵巢形态本身并非有复发性流产史患者将来妊娠失败的危险因素，PCO的形态不预示着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败,第三十一页，共四十八页。,PCOS的卵巢超声相,第三十二页，共四十八页。,PCOS的治疗目标,治疗高雄减少雄激素的产生降低循环中雄激素的活性保护子宫内膜维持正常体重促进排卵功能的应用预防远期并发症,第三十三页，共四十八页。,治疗原那么-对症处理,有生育要求者：促排卵雄激素明显增高，病症严重者：抑制雄激素无生育要求者：调整月经，避孕药胰岛素抵抗和其他内分泌紊乱,第三十四页，共四十八页。,减轻体重,伴肥胖的PCOS患者减肥是首选体重降低5可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等病症体重降低15%可改善排卵功能降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等,第三十五页，共四十八页。,抗雄治疗,复方醋酸环丙孕酮-达因-35,第三十六页，共四十八页。,达英-35对PCOS的治疗作用,改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗,第三十七页，共四十八页。,垂体LH,卵巢IGF-1 雄烯二酮 睾酮,达英的多环节作用,达英-35,肾上腺脱氢表雄酮 雄烯二酮,子宫内膜,雄激素靶器官皮肤,EE/CPA,肝脏IGF-1结合蛋白SHBG,EE,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,第三十八页，共四十八页。,我们的用法,治疗痤疮首选达英35治疗痤疮3个周期效果即很明显多毛产生明显的效果需812个周期一般用药至痤疮完全不长了再维持三个月治疗持续时间越长，所到达的效果及维持作用越好,第三十九页，共四十八页。,调整月经,适用于月经紊乱但无生育要求的患者月经频发，月经稀发甚至闭经者，由于持续高的非对抗雌激素的刺激，子宫内膜癌的发生危险性升高方法孕激素定期撤退安宫黄体酮6mg 共10天口服短效避孕药：达英-35,第四十页，共四十八页。,定期孕激素撤退出血,优点：月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低缺乏之处：治标不治本内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄病症无改善,第四十一页，共四十八页。,抑制LH升高SHBG，降低FT控制月经周期，保护子宫内膜,口服避孕药,需选择无雄激素活性的孕激素制剂,第四十二页，共四十八页。,伴有高泌乳血症的PCOS,有10-30血清泌乳素水平轻度升高治疗一般不需治疗溴隐亭治疗降低PRL水平降低LH峰值泌乳素正常后，根据治疗目的来选择治疗方法,第四十三页，共四十八页。,治疗胰岛素抵抗,测定空腹及餐后2小时血胰岛素降糖药二甲双胍Metformin，格华止胰岛素增敏剂，罗格列酮，文迪雅,第四十四页，共四十八页。,要求生育,促排卵前治疗抗雄-达英-35治疗胰岛素抵抗-胰岛素增敏剂促排卵治疗克罗米酚促性腺激素IVF-ET,第四十五页，共四十八页。,治疗效果,PCOS患者的抗雄激素治疗胰岛素增敏剂的应用使早期妊娠丧失的发生风险明显降低Samuel S.et al.Fertility and Sterility Vol.85,No.4 2006,第四十六页，共四十八页。,谢谢！,第四十七页，共四十八页。,内容总结,多囊卵巢综合征与妊娠丧失。妇科内分泌临床：20-25。稀发排卵和/或无排卵。PCOS的诊断标准(排卵稀发或无排卵)。游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标。一侧或