外科病人的营养代谢-秦胜旗(1).pptx

外科营养的目的和意义,机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证,1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品,第一页，共四十六页。,营养,营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养nutrition人体营养物质：能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质根底 电解质、微量元素、维生素营养代谢：通常指能量和蛋白质代谢,第二页，共四十六页。,碳水化合物代谢,地位：热量主要来源。生理：摄入单糖吸收血液能量或储存糖原肝脏、肌细胞300400g紧急临时供能。葡萄糖：符合生理，100150g/日神经细胞、红细胞，缺乏时由糖原分解+生糖氨基酸经糖异生获得。,第三页，共四十六页。,脂肪代谢,地位：能量储存主要形式。甘油 葡萄糖局部 供给能量生理：分解 游离脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 酮体LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。MCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。一般用2者混合液，1:1混合。,第四页，共四十六页。,蛋白质代谢,地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。功能：维持细胞组织的生长更新和修复。多种生理活动。氧化功能1015%合成代谢、分解代谢状态。氨基酸：蛋白质的根本单位，分EAA不能机体合成、8种和NEAA两类,第五页，共四十六页。,体液、离子平衡,体液：水+电解质分类：细胞内液、细胞外液、第三间隙1%。比例：男60%，女55%，新生儿80%。细胞内液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白质；细胞外液：血浆+组织间液，Na+、Cl-、HCO3-。细胞内外渗透压相等平衡。,第六页，共四十六页。,水,需水量：2.02.5L。入：食物、饮水、内生水300ml。出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。不显性失水：皮肤、呼吸道，7001000ml。体温与失水正相关。,第七页，共四十六页。,体液、离子调节,体液渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L，大局部回吸收。梗阻时体液减少、体重增加；解除后回吸收体液超载。,第八页，共四十六页。,外科患者营养和手术创伤后的代谢变化和营养支持,第九页，共四十六页。,饥饿时的代谢变化,内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌糖代谢：糖原分解，糖异生初期，后期脂类代谢：脂肪水解蛋白质氨基酸代谢：蛋白质分解初期，后期机体组成的改变：水分丧失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失,体重降低,器官功能下降,饥饿中的儿童,第十页，共四十六页。,手术创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反响：交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调能量代谢：机体静息能量消耗REE糖代谢：糖原分解，糖异生，糖利用率蛋白质氨基酸代谢：分解代谢，支链氨基酸大量消耗，负氮平衡自身相食难于用外源营养纠正脂类代谢：分解代谢,第十一页，共四十六页。,营养物质的需要量,第十二页，共四十六页。,餐后1215小时，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为根底能量消耗BEE。公式计算 W-体重kg，H-身高cm、A-年龄岁 男性 Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A 女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 单位时间内人体单位体外表积所消耗的根底代谢能量称为根底代谢率BMR，其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。,根底代谢,第十三页，共四十六页。,临床校正系数,体温 12%严重感染 1030%大范围手术 1030%烧伤 50150%ARDS 20%,第十四页，共四十六页。,代谢支持,1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。2.减少葡萄糖负荷，非蛋白热量40%脂肪乳供。3.蛋白增至23g/日。4.非蛋白热量与氮的比例不超过100Kcal：1。,第十五页，共四十六页。,蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿,第十六页，共四十六页。,能量缺乏体重/身上下脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,第十七页，共四十六页。,蛋白质缺乏内脏蛋白丧失脂肪储存正常低蛋白血症 水肿,第十八页，共四十六页。,营养支持途径,肠内营养肠外营养,第十九页，共四十六页。,肠内营养EN的适应症,当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物缺乏以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。无法经口进食、摄食缺乏或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入缺乏；脑血管意外或脑外伤。胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病,第二十页，共四十六页。,肠内营养优点,优点：维持病人的营养状态；维持内脏生理功能；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；营养成分全面、价格低廉；工艺简便、符合生理,第二十一页，共四十六页。,内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，电解质、维生素和微量元素。制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶液的最终浓度为24%，可供能量。营养状况 量 消化吸收能力 形式、比例 给予途径 渗透压 耐受情况 是否换肠外营养,肠内营养物质的选择,第二十二页，共四十六页。,EN制剂,以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等,安 素,瑞 素,蛋白质粉,第二十三页，共四十六页。,营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及加快速度，约3一4天后到达全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。防止一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液适当加温。,第二十四页，共四十六页。,肠内营养途径的选择,口服鼻胃管：容量大、适应好；反流、误吸鼻肠管咽造口胃造口空肠造口：长期患者,肠,第二十五页，共四十六页。,胃造口：防止鼻腔刺激，可做胃肠减压、PH监测、给药等。胃造口可采取手术剖腹探查术或腹腔镜手术或经皮胃镜下胃造口术PEG可置管数月至数年，长期需求。空行造口：防止反流与误吸，可同时胃肠减压，尤适用十二指肠或胰腺疾病者，可长期。为充分利用小肠功能并减少腹泻，耐受好心理负担小，插管部位距屈氏韧带1520cm为宜。手术或内镜可完成。可用泵增加动力。,胃肠造口营养特点,第二十六页，共四十六页。,第二十七页，共四十六页。,EN的实施,主要途径：将营养液加温后经导管输入鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等,鼻胃管置入,空肠造口管置入,第二十八页，共四十六页。,术中空肠置管,第二十九页，共四十六页。,肠内营养的并发症,喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔误吸腹胀、腹泻便秘长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎,第三十页，共四十六页。,肠外营养静脉营养，PN营养物质的选择和输注,第三十一页，共四十六页。,肠外营养支持有效的适应证,大手术、创伤的围手术期：大于7天肠外瘘：减少胃肠液分泌炎性肠道疾病：使胃肠道休息，利于肠粘膜修复严重营养不良的肿瘤病人：围手术期重要脏器功能不全：肝肾心功能不全、消化代谢障碍,第三十二页，共四十六页。,肠外营养制剂能量,1.葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限5mg/kg.min，应激时利用率下降。,第三十三页，共四十六页。,2.脂肪乳剂 LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸 花生四烯酸 含必需脂肪酸 不含必需脂肪酸代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积应用 普遍 特殊病人 平安 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢。最好两者1:1配比。,肠外营养制剂能量,第三十四页，共四十六页。,复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。平衡氨基酸：营养支持用，含EAA8种，NEAA812种适用于大多数病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸精氨 酸、组氨酸。用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,肠外营养制剂氮源,第三十五页，共四十六页。,肠外营养制剂氮源,必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的，需分解再吸收。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解前方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。,第三十六页，共四十六页。,4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷5.维生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘7.生长激素：,第三十七页，共四十六页。,第三十八页，共四十六页。,全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，防止脂肪乳剂输注过快的副反响。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.根本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素1U胰岛素：810g葡萄糖。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,第三十九页，共四十六页。,表11-2 全营养混合液的根本组成,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,第四十页，共四十六页。,All-in-one,第四十一页，共四十六页。,第四十二页，共四十六页。,肠外营养的输入途径,周围静脉中心静脉,第四十三页，共四十六页。,第四十四页，共四十六页。,中心静脉-锁骨下静脉,中心静脉-颈内静脉,周围静脉(PPN),肠外营养的途径,第四十五页，共四十六页。,内容总结,外科营养的目的和意义。内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌。女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A。1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等。约3一4天后到达全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。最好两者1:1配比。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。肠外营养的途径,第四十六页，共四十六页。,