外科急腹症的处理(1).pptx

外科急腹症的定义和特点,外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。,1,第一页，共七十一页。,分 类,炎症脏器穿孔或破裂脏器梗阻或绞窄脏器扭转出血损伤,2,第二页，共七十一页。,炎症性急腹症特征,持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。腹膜刺激征压痛、肌紧张及反跳痛。放射性痛。晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。,3,第三页，共七十一页。,脏器穿孔或破裂特征,突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。腹膜剌激征板状腹。肠鸣音减少或消失。晚期致中毒性休克。气腹。,4,第四页，共七十一页。,脏器梗阻或绞窄特征,动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及病症，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变大小肠普遍胀气，程度一致。,5,第五页，共七十一页。,机械性肠梗阻1,大肠梗阻:腹痛起病缓慢，大多为局部性梗阻常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等肠鸣音正常或稍多特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭那么形成闭袢性肠梗阻,6,第六页，共七十一页。,机械性肠梗阻2,小肠梗阻多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。特殊X表现为阶梯状液气平面。绞窄性：开展快，早期病症即严重，出现休克病症。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块,7,第七页，共七十一页。,腹腔内脏缺血绞窄特征,腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化在临床上有如穿孔的病症和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，可有便血,8,第八页，共七十一页。,脏器扭转特征,肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。,9,第九页，共七十一页。,脏器扭转特征,肠扭转局部在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360以下，严重的可达23转。常见的肠扭转有局部小肠、全部小肠和乙状结肠扭转,10,第十页，共七十一页。,急性小肠扭转,多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童那么常与先天性肠旋转不良等有关表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；,11,第十一页，共七十一页。,呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。,12,第十二页，共七十一页。,乙状结肠扭转,多见于男性老年，常有便秘习惯以往有屡次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。,13,第十三页，共七十一页。,乙状结肠扭转,如作低压灌肠，往往缺乏500ml便不能再灌入腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴形,14,第十四页，共七十一页。,腹腔内出血特点,血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。移动性浊音。大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。失血量大，有失血性休克病症，血红细胞及血红蛋白急剧下降。腹腔穿剌可得不凝固血液,15,第十五页，共七十一页。,损伤性急腹症,开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否那么导致腹腔内污染，且易损伤脏器 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,16,第十六页，共七十一页。,损伤性急腹症,必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及局部处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等,17,第十七页，共七十一页。,损伤性急腹症,腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在46小时后全身及腹部病症有所减轻。假设无改善甚至病性加重，为平安见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。,18,第十八页，共七十一页。,鉴别,大叶性肺心肌堵塞，心包膜炎，风湿热急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎铅中毒，带状疱疹，腹部紫癜症伤寒无肠穿孔并发者肾绞痛以及膨胀膀胱等,19,第十九页，共七十一页。,急腹症临床表现,腹痛消化道病症,20,第二十页，共七十一页。,腹 痛,按性质分类：器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛,21,第二十一页，共七十一页。,神经分布与内脏关系,内脏 相应的脊髓节段 体表感应部位胃、十二指肠T78上腹剑突下肝脏、胆囊T78 右上腹、右肩胛肾脏、输尿管T12、L12腰及脐部小肠T910脐周区,22,第二十二页，共七十一页。,按病因分类：腹内病变：脏器炎性疾患；腹膜的剌激细菌性、化学性；血液供给失常，如血栓、栓塞；扭转或压迫性阻塞；支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高；盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。,23,第二十三页，共七十一页。,腹外或全身性病变：新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；药物或化学中毒，如铅中毒；胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病；泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等；神经或精神因素；过敏性病变；食物中毒所引起的变应性腹痛。,24,第二十四页，共七十一页。,消化道病症 1,呕吐：分为：中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供给缺乏所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激到达有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。反逆性呕吐：肠梗阻到达一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。,25,第二十五页，共七十一页。,从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。,26,第二十六页，共七十一页。,呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期DIC的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。,27,第二十七页，共七十一页。,消化道病症2,便闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有12次少量排便。直肠慢性梗阻及肛门狭窄那么为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便，,28,第二十八页，共七十一页。,消化道病症3,腹泻：急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻那么是肠套叠的特征值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。,29,第二十九页，共七十一页。,消化道病症4,呃逆：由于膈神经受到剌激所致。胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。应高度疑有膈下感染的可能。,30,第三十页，共七十一页。,诊 断,31,第三十一页，共七十一页。,病 史,年龄与性别幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、那么多见于老年人。胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多,32,第三十二页，共七十一页。,既 往 史,胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,33,第三十三页，共七十一页。,腹 痛,全面了解腹痛的时间、位置及性质腹痛的时间：要充分了解起病初期关于腹痛的情况。腹痛为第一病症或继其他病症之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一病症为剧烈呕吐，之后才有腹痛。,34,第三十四页，共七十一页。,在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病,35,第三十五页，共七十一页。,腹痛开始的程度，对诊断有意义。炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；梗阻性病变，尤以绞窄性病变，那么由重到轻，甚至最后腹痛消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。,36,第三十六页，共七十一页。,腹痛与其他病症的时间关系：胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征,37,第三十七页，共七十一页。,腹痛的位置：当腹内脏器病变开展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。急性胃穿孔，那么由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。,38,第三十八页，共七十一页。,子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。,39,第三十九页，共七十一页。,腹痛的性质：分为三种：持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；,40,第四十页，共七十一页。,持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等 腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻,41,第四十一页，共七十一页。,腹痛体位：急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否那么可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧，急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态,