周东民：外科术期肺部并发症防治(1).ppt

围术期肺部并发症防治策略,河南省肿瘤医院重症医学科 周东民,第一页，共六十三页。,主要内容,关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,2,第二页，共六十三页。,外科手术及术后并发症流行病学,全球每年外科手术数量：2.3亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。,欧洲28国术后院内死亡的调整OR值,Pearse RM，et al.Lancet.2022 Sep 22;380:1059-65,第三页，共六十三页。,4,肺部并发症的定义,术后肺部并发症Postoperative Pulmonary Complications,PPCs主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成局部之一，严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率2,1.中华胸心血管外科杂志 2022;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2022,147：999-1001,第四页，共六十三页。,围手术期常见肺部并发症,5,中华胸心血管外科杂志 2022;25(4)：217-218 Qaseem A et al.Ann Intern Med.2006 Apr 18;144(8):575-80.,第五页，共六十三页。,肺部并发症的危害,25%25%手术患者发生术后肺部并发症 25%的术后死亡归咎于肺部并发症1,6,?外科手术后肺部并发症防治进展?指出：外科术后肺部并发症发生率高达30，应引起外科医生的足够重视2,1.Townsend:Sabiston Textbook of Surgery,18th ed2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-71,第六页，共六十三页。,神经外科手术后肺部感染最为常见,7,手术部位与术后肺部感染率：头颅胸腔上腹部下腹部,中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,下呼吸道感染发生率,第七页，共六十三页。,肺部并发症的危害延长住院时间,8,合并术后肺部并发症的种类数,Canet J et al.Anesthesiology.2022 Dec;113(6):1338-50,p0.0001,第八页，共六十三页。,肺部并发症的危害增加死亡率,9,合并术后肺部并发症的种类数,Canet J et al.Anesthesiology.2022 Dec;113(6):1338-50,p0.0001,第九页，共六十三页。,快速康复外科采取优化的临床路径促进康复、减少并发症,手术创伤通常不可防止地产生应激反响，过度应激及炎性反响有可能导致器官功能不全及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。快速康复外科(fast track surgery)采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。快速康复外科已应用于胃肠外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等领域，均取得了良好的效果，患者术后34 d即可康复出院。,江志伟.中华胃肠外科杂志 2022.15(1):12-13.,第十页，共六十三页。,快速康复外科显著减少并发症发生率,荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和平安性，Spanjersberg WR等人采用“fast track、“colorectal and surgery、“enhanced recovery为关键词检索了Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4项随机、对照临床研究，包括237例患者119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。,Spanjersberg WR，et al.Cochrane Database Syst Rev。2022 2022 Feb 16;(2):CD007635.,第十一页，共六十三页。,快速康复外科显著缩短住院时间,荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和平安性，Spanjersberg WR等人采用“fast track、“colorectal and surgery、“enhanced recovery为关键词检索了Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4项随机、对照临床研究，包括237例患者119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。,Spanjersberg WR，et al.Cochrane Database Syst Rev。2022 2022 Feb 16;(2):CD007635.,第十二页，共六十三页。,13,围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成局部,目标：维护肺功能，让患者平安渡过围手术阶段，保护手术成果策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,中华外科杂志 2022;47(18):1361-1364,减少术后并发症包括肺部并发症，加快患者康复是快速康复外科fast track surgery 理念的重要目标,第十三页，共六十三页。,小 结,外科手术后肺部并发症发生率高，延长住院时间、增加死亡率快速康复外科采取优化的临床路径，能显著减少并发症发生率、缩短住院时间围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成局部,第十四页，共六十三页。,主要内容,关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,15,第十五页，共六十三页。,围手术期肺部并发症的重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面,16,Johnson DC and Kaplan LJ.Curr Opin Crit Care.2022 Aug;17(4):362-9.,第十六页，共六十三页。,当前只对高危患者进行围手术期肺保护,目前仅对患者存在吸烟、根底肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等高危因素时才进行围手术期肺保护措施,5.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.Johnson DC and Kaplan LJ.Curr Opin Crit Care.2022 Aug;17(4):362-9.,患者因素、麻醉因素和手术因素是引起肺部并发症的重要风险因素5,吸烟、根底肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、肥胖、长期卧床,第十七页，共六十三页。,肺不张,肺部感染,术后痰液阻塞,纤毛运动障碍,全身麻醉,患者因素:高龄、吸烟史、COPD、哮喘、长期卧床,呼吸道枯燥,患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制：引起痰液引流不畅,术后切口疼痛不愿咳嗽,18,呼吸衰竭低氧血症,中华外科杂志 1998年12月第36卷增刊,第十八页，共六十三页。,吸入麻醉药物、缺氧、COPD、哮喘患者、术中肺机械性损伤、体外循环、ARDS、IRDS等,19,患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制：导致肺泡外表活性物质减少,第十九页，共六十三页。,手术时长、麻醉方式 引起的肺部病损类型更多,20,临床麻醉学杂.2007,23(2):169-170.中华外科杂志.2022,47(18):1361-1364.临床肺科杂志.2022,15(%):612-614.,肺部并发症,长时手术,手术时间延长导致麻醉和手术操作对呼吸系统影响时间延长,第二十页，共六十三页。,手术时间2h、全麻患者的肺部并发症发生率高，应特别关注,多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素,21,Canet J et al.Anesthesiology.2022 Dec;113(6):1338-50Qaseem A et al.Ann Intern Med.2006 Apr 18;144(8):575-80.,临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护,第二十一页，共六十三页。,仅对患者因素如吸烟、根底肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,第二十二页，共六十三页。,小 结,围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关注仅对患者因素如吸烟、根底肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够,第二十三页，共六十三页。,主要内容,关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,24,第二十四页，共六十三页。,氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症,3.中华外科杂志.2022;47(18):1361-1364.8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35.10.Intensive Care Med.2004,30:133-140.11.Lung.1997,175:235-242.,一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡外表活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11,第二十五页，共六十三页。,机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌,促进排痰,J Pharm Pharmacol.1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.,26,健康人放大6000倍,慢支患者放大3700倍,第二十六页，共六十三页。,机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能,由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等，依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出,第二十七页，共六十三页。,机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及 分泌肺泡外表活性物质,刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱-DPPC。抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用,第二十八页，共六十三页。,机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应,29,Beeh KM et al.Eur J Med Res.2022 Dec 3;13(12):557-62.,沐舒坦通过双重作用-抑制磷脂酶A2-活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放.,第二十九页，共六十三页。,氨溴索：显著降低肺部并发症达50%,肺部并发症发生率%,p0.05,50%,入选胸外科术后患者96例，对照组n=48予常规治疗，氨溴索组n=48予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾不良反响12。,中国综合临床.2003;19(9):847-848.,第三十页，共六十三页。,氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转,入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组n=25予常规治疗+氨溴索30mg tid静滴7天，对照组n=25予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。,住院天数天,重庆医学.2022;39(17):2346-2347.,53%,22%,p0.05,p0.05,第三十一页，共六十三页。,氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图,氨溴索组较抚慰剂组能更好的控制患者术后痰量，差异有统计学意义RR=1.25，95CI(1.09，1.44),系统评价：氨溴索有效改善术后痰量,32,中国药学杂志,2022,47(14):1154-1157,第三