原发性醛固酮增多症20170418(1).pptx

原发性醛固酮增多症Primary Aldosteronism,厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科石秀林,第一页，共四十五页。,原发性醛固酮增生症,一、定义,二、发病机制,三、病因分类,四、临床表现,五、诊断,六、鉴别诊断,七、治疗,第二页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症,定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮ALD，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症。,背景知识：1.1955年Conn JW 首先报告这一病种。2.早年曾推测高达20的高血压为原醛所致，但目前说明约10。,第三页，共四十五页。,肾上腺解剖与组织学,球状带,束状带,网状带,包囊,肾上腺皮质,肾上腺髓质,包囊,醛固酮,肾上腺髓质,第四页，共四十五页。,醛固酮合成与分泌的影响因素：,1.肾素血管紧张素醛固酮轴R-A-A2.促肾上腺皮质激素ACTH3.血浆钾浓度,Na+,血压,交感神经输入信号,近球细胞,肾素,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾上腺球状带,醛固酮,ACE,ACTH,血钾,下丘脑垂体,R,A,A,A,第五页，共四十五页。,醛固酮的生理病理作用,醛固酮,细胞内钾降低，钠增高,肾脏重吸收钠增加,肾脏排出钾增加,血钠增加,血钾降低,肾脏泌氢离子增加,血中碱储藏HCO3增加,血浆渗透压增加 抗利尿激素增加,细胞外液增加,第六页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症的发病机制,钠潴留增加,醛固酮增加,肾上腺皮质,钾丧失增加,肾素降低,血管紧张素II降低,体液容量增加,高血压,低血钾,第七页，共四十五页。,继发性醛固酮增多症的发病机制,肾动脉硬化肾脏低灌注容量衰竭,血管紧张素II增加,肾素增加,第八页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症病因分类,1.醛固酮瘤，又称conn瘤：多为单侧肾上腺皮质腺瘤引起；,肾上腺皮质腺瘤醛固酮瘤直径介于1-2cm，切面呈金黄色,第九页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症病因分类,2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧肾上腺皮质球状带增生；,图2.肾上腺双侧增生多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。,第十页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症病因分类,3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症GRA：常染色体显性遗传病，醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生；4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占1%；,第十一页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症病因分类,5.醛固酮癌：少见，1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；,肾上腺皮质癌同时分泌醛固酮瘤体积大,直径5-6cm或更大,第十二页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症病因分类,6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺剩余或卵巢、睾丸肿瘤。,第十三页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症临床表现,一.高血压1.为其最早、最常见的表现；2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；3.一般降压药疗效较差；4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官心、脑、肾损害。,第十四页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症临床表现,二.神经肌肉功能障碍1.阵发性肌无力和周期性麻痹诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等，发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时涉及四肢，甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。,第十五页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症临床表现,三.肾脏表现1.失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感染；3.长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全。,第十六页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症临床表现,四.心脏表现1.心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤抖。3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。,第十七页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,一.早期诊断线索1.高血压伴低血钾；2.难治性高血压；3.低肾素活性型高血压；4.高血压伴多尿或碱血症；5.高血压发病年龄轻50岁6.肾上腺意外瘤,二.诊断步骤1.首先明确是否有原醛；2.确定病因类型。,第十八页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第一步：明确是否有原醛1.血液生化检查：A.血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间，严重病例可更低；B.碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；C.血钠：正常高限或稍高于正常。2.尿液检查：A.常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常3.5mmol/l,但24小时尿钾仍大于30mmol/l，提示尿路失钾。,第十九页，共四十五页。,3.醛固酮测定A.血醛固酮测定：腺瘤升高尤其明显；B.24小时尿醛固酮测定；,注意：原醛出现严重低血钾时，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不严重，补钾后醛固酮增高更明显,原发性醛固酮增多症诊断,第二十页，共四十五页。,4.肾素活性及A/PRA比值测定A.血醛肾素活性测定：受抑制；B.醛固酮/肾素活性比值 A/PRA：文献报道正常人正常上限为17.8，大于30疑心原醛，大于50有诊断意义。是很有用的PA诊断工具,注意：肾素活性易受多种因素影响体位、血容量、钠浓度，根底肾素活性或单次A/PRA 比值缺乏以排除原醛，可做功能试验提供诊断依据,原发性醛固酮增多症诊断,第二十一页，共四十五页。,5.功能试验：A.高钠试验：ALD不受高钠饮食抑制，血钾下降；B.低钠试验：PRA对低钠饮食无兴奋反响，ALD仍高，血钾可上升；C.螺内酯试验安体舒通试验：ALD受体拮抗剂，用药后血钾上升，血压下降。不能鉴别醛固酮增高是原发还是继发；,原发性醛固酮增多症诊断,第二十二页，共四十五页。,5.功能试验：D.9-氟氢化可的松试验：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制；E.盐水负荷试验：卧位抽血后予生理盐水2000ml于4小时内滴注，原醛者ALD下降很少或不下降，血钾下降F.卡托普利试验：卧位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小时后抽血，原醛者ALD不受抑制或抑制小于20。,原发性醛固酮增多症诊断,第二十三页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第一步：明确是否有原醛总结：1.低血钾伴高尿钾2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血浆肾素活性降低且不受兴奋 即根本可以认定确定原醛的存在,第二十四页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第二步：鉴别病因类型1.临床表现 肾上腺皮质肿瘤者通常较特醛者重，原发性肾上腺皮质增生者介于两者之间。GRA有家族史，临床表现较轻。,第二十五页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第二步：鉴别病因类型2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症,卧立位试验机理：正常人上午8时卧位至中午12时，血ALD下降，与ACTH节律一致，如果立位4小时，因肾血流量减少，激活RAS系统，ALD分泌增加。醛固酮瘤患者:产生大量的醛固酮，对RAS抑制力很强；肿瘤的血管紧张素II受体的数量及亲和力下降；醛固酮不受RAA调控而仍受ACTH影响，ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮浓度不升或下降。,第二十六页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第二步：鉴别病因类型2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症,卧立位试验机理：特醛因ALD分泌量不是很高，立位后肾素分泌增多，增生的肾上腺对肾素敏感增强，导致醛固酮水平增加。,第二十七页，共四十五页。,8:00 平卧位仰卧一夜,12:00 立位活动4小时后,抽血工程：1.查血浆肾素活性2.血浆醛固酮浓度3.血浆皮质醇、18羟皮质酮、ACTH4.电解质5.三次血压,抽血工程：1.血浆肾素活性2.血浆醛固酮浓度3.血浆皮质醇、ACTH4.电解质,原发性醛固酮增多症诊断,第二十八页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断,第二步：鉴别病因类型2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症 上午卧立位前后血醛固酮浓度变化：90的醛固酮瘤者立位后血醛固酮无明显变化或下降，少数对肾素有反响，ALD可轻度升高，称肾素反响性腺瘤；但所有的特醛患者，那么出现血醛固酮浓度的升高，且大于33%。,第二十九页，共四十五页。,3.速尿试验 通常与立位实验一起做，结果判断与卧立位实验相类似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明显33%；4.血、尿18羟皮质酮测定 醛固酮瘤患者18羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。5.赛庚啶实验 赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症那么明显下降30以上。,原发性醛固酮增多症诊断,第三十页，共四十五页。,6.地塞米松抑制试验 每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性ALD受抑制，但服药2周后ALD不受抑制，又复升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。7.基因检测 PCR方法检测CYP11B1/CYP11B2融合基因诊断GRA,原发性醛固酮增多症诊断,第三十一页，共四十五页。,8.影像学检查 CT：首选；MRI、彩超9.双侧肾上腺静脉插管分别测ALD,原发性醛固酮增多症诊断,第三十二页，共四十五页。,图1：正常肾上腺CT,原发性醛固酮增多症诊断,第三十三页，共四十五页。,图2.图3：左侧肾上腺腺瘤病理证实醛固酮瘤,原发性醛固酮增多症诊断,第三十四页，共四十五页。,图4.图5：双侧肾上腺皮质增生功能实验说明特醛,原发性醛固酮增多症诊断,第三十五页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征A.真性盐皮质激素分泌过多综合征 特点：17羟化酶缺乏和11B羟化酶缺乏，导致产生大量具有盐皮质激素活性的中间产物主要为DOC，去氧皮质酮B.表象性盐皮质激素过多综合征 特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质醇与盐皮质激素受体MR结合，引起盐皮质激素分泌过多的表现。,第三十六页，共四十五页。,2.Liddle综合征 特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞钠通道异常激活导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,第三十七页，共四十五页。,3.继发性醛固酮增多症 特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但肾素活性高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；继发性肾素增高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,第三十八页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症诊断思路,高血压、低血钾、阳性家族史、严重的高血压,肾素活性,高,低,肾性高血压继发性醛固酮增多,醛固酮测定,醛固酮增多,醛固酮减少,原发性醛固酮增多症,排除甘草、Liddle、DOC过多,第三十九页，共四十五页。,4小时立卧位实验,肾上腺CT或MRI,1cm肾上腺包块,醛固酮升高、皮质醇降低,可疑或正常,特发性醛固酮增多症IHA,无醛固酮升高，但皮质醇降低,分泌醛固酮的腺瘤APA,肾上腺静脉导管取血,原发性醛固酮增多症诊断思路,第四十页，共四十五页。,原发性醛固酮增多症的治疗,一.手术治疗1.术前准备：A.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消 失，并适当降压；B.补KCL 46g/日，分次口服；C.血压、血钠特别高的宜低盐饮食；D.安体舒通，每次4060mg，口服34次/日。用安体舒 通不必补钾，补钾过程需监测血钾。E.不宜使用利血平，以