医保支付方式改革探讨医保办2022年10月第一页，共四十九页。提纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第二页，共四十九页。按项目付费按病种按人头按床日…一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合三（理想期）DRGS+点数按绩效付费等一、不断完善的医保支付方式〔一〕医保支付方式演变：不断探索，改进第三页，共四十九页。?关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见?2022年〔55号文〕单病种——住院〔320种〕按床日——慢性病、精神病〔住院〕按工程——不宜打包〔复杂病例〕人头付费——基层医疗效劳〔家庭签约医生〕责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户〔二〕按病种付费为主的多元复合式第四页，共四十九页。常用付费方法比较第五页，共四十九页。三、质量和绩效支付结合的理想阶段•以美国医保举例说明第六页，共四十九页。美中医保开展历程比照(表1)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足1965年美国国家医保启动11998年启动城镇职工基本医保按量支付项目(机构)按量支付医保制度建立基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管1983年推广定额支付系统(如DRG-PPS)22018年推广按病种/DRG定额支付按量支付项目(机构)定额支付限制医疗服务流程数量/成本无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管1997年正式确立医保管理机构总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市2014年开始）医保管理机构3总额控制+点数法或议价结算控费效果显著仅覆盖医保管理机构、总额“一刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管1联邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群)，均由按量支付工程管理2定额支付系统，预先确定各类医疗效劳费用标准，定额支付医疗效劳(而非医疗效劳各流程)的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付工程参保人，两个管理机构并存第七页，共四十九页。时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足2003年总额控制由“一刀切”变为基于人口风险医保管理机构总额控制+点数法或议价结算补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题仅覆盖医保管理机构2003年引入质量公示/监管1按量支付项目(机构)/医保管理机构定额支付/总额控制+点数法或议价结算2有效控制医疗质量医疗服务方缺乏提质动力2012年引入绩效支付按量支付项目(机构)定额支付2有效提升医疗...
