创伤性出血的控制(1).pptx

创伤性出血控制,第一页，共七十页。,第二页，共七十页。,第三页，共七十页。,前言,大出血是院前创伤患者仅次于中枢神经系统损伤的死亡因素。手术及创伤：占“DIC的5%-10%。院内创伤患者约40%由于不能控制的出血在最初48小时内死亡。凝血障碍、低温和代谢性酸中毒 the lethal triad)低灌注、血流动力学不稳定、呼吸困难和感染,第四页，共七十页。,创伤性凝血病The coagulopathy of trauma 指严重创伤后发生于粘膜损伤处、浆膜面、手术创面及导管置入部位等非外科性出血，常伴有低温、酸中毒、血液稀释，偶尔与典型的DIC一同出现，同低温对血小板的影响、PH值对凝血因子活力的影响及常规液体复苏后的血液稀释有关。创伤性DIC急性DIC常指脑、脂肪组织、羊水或其它强促凝物质在创伤过程中入血所诱发的DIC。亚急性DIC多发生于血管内皮细胞炎症反响或机体不能及时去除促凝因子而大量形成微小血栓所导致的DIC。,Hess，The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation.J-Trauma.2006 Jun;60(6 Suppl):S12-9,创伤性出血,第五页，共七十页。,血管损伤 神经反射调节 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内皮细胞受激惹 出血 释放ADP vWF 组织因子 因子 血管收缩 5HT 血小板粘附 血管外 TXA 2 血小板聚集 压迫 血流减慢 释放 内外原性凝血 系统激活 血小板血栓 止血血栓 止血,第六页，共七十页。,创伤、外科手术与凝血紊乱,大量组织破坏，组织因子进入血液血管内皮下成分暴露伴发休克、感染，可激活外源、内源凝血系统红细胞破坏、血小板破坏输入大量库血接触富含 促凝血酶原激酶thromboplastin的脑组织、肺组织启动炎症反响瀑布启动免疫反响瀑布,第七页，共七十页。,第八页，共七十页。,细胞因子对凝血的影响,TNF和IL-1通过抑制血栓调节蛋白TM的表达以及活化蛋白CAPC的生成，解除对凝血反响的抑制。TNF和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物tPA的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂tPAI的合成。蛋白CPC能抑制tPA的活性。IL-10能下调LPS诱导的单核细胞组织因子MTFmRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反响中DIC的开展。,第九页，共七十页。,Gando S.Systemic activation of tissue-factor dependent coagulation pathway in evolving respiratory distress syndrome in patients with trauma and sepsis.J Trauma 1999;47:719-23.,Gando 发现进展为DIC的创伤患者其ISS评清楚显高于非DIC患者，最初12小时血中TNF-a 和IL-1 水平均高。创伤后DIC患者TF及PAI-1水平在5天内都升高，凝血与纤溶均亢进。这些患者TM水平升高，而APC水平下降。,临床发现,第十页，共七十页。,天然的抗凝物质,AT-：主要抑制凝血酶及因子a、Xa、IXa、XIa和Xa活性，肝素协同其作用。肝素辅因子-：作用类似AT-，但只抑制凝血酶，其协同物不仅有肝素，还有硫酸皮肤素。凝血酶调节蛋白TM：它与凝血酶分子外表的阴离子结合，改变了凝血酶分子的构象，即由促凝物变为抗凝物。蛋白CPC和蛋白SPS：PC是一种相当重要的天然抗凝物，它经TM凝血酶复合物活化后形成活化的PCAPC，可灭活降解Fa和FVa，从而起到抗凝作用。PS可加强和促进PC的作用。组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白，它与因子a结合能灭活组织因子复合物。,第十一页，共七十页。,创伤后止血及纤溶,持续的出血和无选择的纤维蛋白凝结是凝血问题的两个极端，创伤对两者都是高危因素，在决定体内凝血进程时，纤溶的作用强于凝血，创伤尤其如此，受伤部位是否能形成血栓，要视血栓抑制剂而定，多发伤导致广泛的凝血因子激活，结果出现不受控制的纤溶。,第十二页，共七十页。,创伤后凝血障碍因素,血液稀释低温凝血因子消耗代谢性酸中毒代谢障碍,第十三页，共七十页。,血液稀释,输入超过1.5倍自身血容量当给予1012个单位血液时血小板明显下降，血液稀释可能是个原因抗凝血酶，蛋白C、蛋白S下降,危险值Fibrinogen:1.0g/L替换142%纤维蛋白原小于80 mg/dL会引起PT-INR和APTT延升,而小于 50 mg/dL那么会出血不止Factor、-替换201236%,第十四页，共七十页。,Helm监测了一个创伤中心中94例插管患者的体温，发现其中 2/3 的病人中心温度小于36。中心体温低于34 生存率将明显下降。低温：体温低于35。创伤低温34-36-轻度低温32-34-中度低温 32-深低温临床治疗低温：轻度低温(3335);中度低温(2832);深度低温(1727);超深低温(16 以下)Helm Anaesthesist 1995;44:101-7.,低 温,第十五页，共七十页。,创伤患者低体温的因素,体温调节中枢受损，产热减少创伤中枢损伤休克(组织低灌注)小儿或老年全麻有相关的内科疾病如：心衰、糖尿病抗忧虑类药物或酒精等物质散热增加暴露凉的血制品或液体静脉输入烧伤全麻,第十六页，共七十页。,创伤所致低温的不良作用,心血管功能受抑制心功能受损心肌缺血心率失常外周血管收缩组织氧输送下降复温时氧耗增加对血管活性药物反响下降血液粘度增加代谢性酸中毒出血倾向减少凝血因子活力降低血小板功能加强纤溶能力,第十七页，共七十页。,创伤所致低温的不良作用,药物去除率下降肝血流减少药物在肝内代谢变慢肾血流减少感染增加白细胞减少、功能下降细胞免疫受损伤口感染血管收缩皮下组织氧含量减少中性粒细胞呑噬功能减弱减少胶原沉积肺部感染时机增加Sepsis,第十八页，共七十页。,低温导致出血的机理,损伤血小板功能抑制凝血酶活力激活纤溶系统损伤内皮细胞功能诱发炎症反响,Cosgriff.Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient:Hypothermia and acidoses revisited.J Trauma 1997;42:857-61,第十九页，共七十页。,Wolberg.A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and plateletfunction.J Trauma 2004;56:1221-8.,低温降低酶的活力:通常温度每下降10 酶活性下降 50%.同37 相比，在 33-36 在细胞膜上的凝血酶活性只轻度下降，而血小板粘附和凝集功能明显降低；降温至33 以下，血小板功能和凝血酶活性都受损。33:Factor 功能相当正常水平的33%，而APTT明显延长。35:PT明显延长。,低温对凝血的影响,第二十页，共七十页。,临床发现创伤患者中心温度低于35 时凝血时间会明显延长，表现和凝血因子严重缺乏时一样，一般预后不良；假设中心温度低于32，死亡率可达100%。,Jurkovich Hypothermia in trauma victims:an ominous predictor of survival.JTrauma1987;27:10191024.,低温对凝血的影响,第二十一页，共七十页。,凝血因子消耗/消耗性低凝,小血栓形成特殊部位损伤：肺、脑,纤溶被激活D二聚体,第二十二页，共七十页。,血管张力下降损伤内皮细胞、胶原暴露血小板功能受损凝血、抗凝功能失衡,代谢障碍/酸中毒,第二十三页，共七十页。,Meng ZH.The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa:implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients.J Trauma 2003;55:886-91.,Meng发现在PH为7.0时factor VIIa(FVIIa)和组织因子复合物激活因子Xa(FXa)的能力较7.4 时下降55%，而FXa/FVa 复合物促凝血的能力下降70%。,代谢障碍/酸中毒,第二十四页，共七十页。,Harke H,Rahman S.Haemostatic disorders in massive transfusion.BiblHaematol1980;46:179188.,休克引起的酸中毒一旦超过150分钟，就可直接导致APTT显著延长，降低 factor V 的活性。,代谢障碍/酸中毒,第二十五页，共七十页。,诊 断,临床渗血创面粘膜、浆膜深静脉置管处实验血栓弹力图TEG,第二十六页，共七十页。,DIC及Pre-DIC的实验室检查,1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物,2、反映血小板激活分子标志物,血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等,-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等,3、反映凝血纤溶微激活分子标志物,凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等,4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物,凝血酶-抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等,第二十七页，共七十页。,1PLT100109/L白血病、肝病50109/L或进行性或以下2项以上PLT活化分子标志物血浆水平TG PF4 TXB2 GMP-140,2Fib1.5或4.0g/L白血病1.8/肝病1.0或进行性,33P+/FDP20mg/L肝病60/D-二聚体正常4倍,4PT/3S肝病5S；APTT/10S,5AT-III活性60%或蛋白C活性,6血浆纤溶酶原抗原PLg：Ag200mg/L,7因子VIII：C50%肝病必备,8FT-180ng/L/凝血酶调节蛋白TM正常2倍,DIC诊断,有三项异常可诊断,第二十八页，共七十页。,床旁凝血监测仪,HEMOCHRON Jr 多功能医用凝血自动测定仪，通过光学终点凝集判别法监测血液凝固可测量PT、INR、APTT、ACT(ACT_LR、ACT+),第二十九页，共七十页。,血栓弹力仪ThromboelastographyTEG,检测血凝块形成速度血凝块的强度纤维蛋白溶解时间,第三十页，共七十页。,血栓弹力仪,R(reaction time)time to onset of coagprolonged R r/t factor deficiencytreat w/FFP,cryoK time(speed to achieve clot strength)prolonged K r/t anticoags Angle(similar to K time)denotes clot firmnessMA(max amplitude)most indicative of plt fxn,to lesser extent fibrindecreased MA r/t thrombocytopeniatreat w/plts,LY30 and LY60(measurement of clot lysis at 30 and 60 min)prolonged LY r/t hyperfibrinolysistreat w/antifibrinolytic,第三十一页，共七十页。,血栓弹力图图谱,第三十二页，共七十页。,TEG预测心脏手术后出血,R