刘春光医保医师讲座2015(1).pptx

医疗保险监管政策及医保医师相关知识,淄博市医疗保险事业处 刘春光二一五年九月,培训材料,第一页，共九十四页。,目录,第二页，共九十四页。,第一局部 前言,第三页，共九十四页。,一、医保医师制度设立的目的,第四页，共九十四页。,二、实施医保医师制度的必要性,第五页，共九十四页。,三、我市现行医保医师制度的建立和完善,第六页，共九十四页。,第二局部、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行方法,第七页，共九十四页。,一、医保定岗医师应该履行的职责,第八页，共九十四页。,二、罚那么剖析共十一条,第九页，共九十四页。,不执行医保政策,第十页，共九十四页。,不履行医护人员职责,第十一页，共九十四页。,不执行物价政策,第十二页，共九十四页。,严重违规,第十三页，共九十四页。,违规定岗医师的其他处分,第十四页，共九十四页。,第三局部、三定管理方法,第十五页，共九十四页。,一、淄博市人民政府办公厅通知,第十六页，共九十四页。,二、淄博市城镇根本医疗保险住院定点医疗机构管理方法,第十七页，共九十四页。,一住院定点医疗机构的日常管理方式,第十八页，共九十四页。,对医保工作保障的严格要求：,第十九页，共九十四页。,二住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度,第二十页，共九十四页。,1、年度考核制度,第二十一页，共九十四页。,关于印发?淄博市根本医疗保险定点医疗机构考核评价标准?的通知,第二十二页，共九十四页。,主要内容,与定点医疗机构10%的效劳质量考核金挂钩，考核总评达不到60分的，扣除当年全部质量考核金，取消定点资格。,第二十三页，共九十四页。,考核金兑付比例,第二十四页，共九十四页。,2、信用档案管理制度,第二十五页，共九十四页。,信用档案管理制度主要内容,第二十六页，共九十四页。,不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方门急诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失诱导参保人员到院外购置药品、器械的分解处方，分解收费，重复检查、滥检查属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉违反根本医疗保险药品、诊疗工程、效劳设施标准中有关限定支付范围和规定参保人员就诊配药时?证历本?无记录及超剂量配药推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的医疗效劳态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉,附：医保医师医保政策考核违规积分制100 分，每项10分,第二十七页，共九十四页。,附：医保医师一票否决项,第二十八页，共九十四页。,三住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理,第二十九页，共九十四页。,有以下情形之一的，由医疗保险经办机构按照效劳协议约定暂停住院和门诊医保效劳3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保效劳6个月，并责令限期整改：拒绝接受监督检查的；逾期1个月未与医疗保险经办机构续签效劳协议的；伪造住院病历的；开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费工程，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；为对外出租的科诊室或分支机构提供医保门诊结算效劳或使用医保住院网络进行住院结算的；被取消医保医师资格的医师数到达该单位医保医师总数5以上的；进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；未按照本方法第十五条第一款规定申请变更的。,第二十一条具体规定,第三十页，共九十四页。,有以下情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：?医疗机构执业许可证?收费许可证?营业执照?其中之一注销、被撤消或过期失效的；发生特大、重大医疗质量平安事件的；使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；卫生部门校验不合格的；暂停医保效劳后，经整改验收不合格的；为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；年度内第二次发生本方法第二十一条规定情形之一的；严重违反医疗保险政策的其他情形。,第二十二条具体规定,第三十一页，共九十四页。,医保违规的其他严重后果,第三十二页，共九十四页。,第四局部、医保协议,第三十三页，共九十四页。,关于医保协议,第三十四页，共九十四页。,医保协议对管理方法的饱满和补充,第三十五页，共九十四页。,医保医师应该高度熟悉的协议内容,第三十六页，共九十四页。,协议举例2022K版离休人员管理+门诊统筹+门诊慢性病+康复+血液透析,第三十七页，共九十四页。,住院定点医疗机构协议重点选录,第三十八页，共九十四页。,第三条 本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构第五条 甲方根据?淄博市根本医疗保险定点医疗机构考核标准?规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，催促乙方做好定点医疗效劳工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理方法。第七条 乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议。,住院定点医疗机构协议重点选录,第三十九页，共九十四页。,第十条 乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查，合理用药，合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种方法的过度联合诊疗行为。第十二条 乙方应对门诊、住院参保人员进行身份识别，做到人、证相符，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十页，共九十四页。,第十四条 乙方应按淄人社发202249号文件要求，加强住院医疗康复管理，做好康复人员备案工作，严格按医疗康复工程的支付范围上传工程信息，对患其他疾病需要医疗康复或需要延长医疗康复期限的，需经医疗康复专家确认组确认。第十七条 乙方应严格按照?淄博市根本医疗保险住院病种目录?收治参保人员，按照?住院病种质量控制标准?把握患者出入院标准，不得降低入院标准，降低标准住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十一页，共九十四页。,第十八条 乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因，并进行病例甄别，确定属于根本医疗保险支付范围的医疗费用，由医保医师在参保人住院2日内填写外伤性疾病住院审核表。第十九条 乙方使用我市“根本医疗保险药品、诊疗工程及医疗效劳设施工程以下简称“三个目录外自费工程及淄博市根本医疗保险限额支付的高值医用材料时，应告知参保人，参保人或其家属同意使用的，应签署?淄博市医疗保险使用自费工程知情同意书?。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十二页，共九十四页。,第二十一条 乙方应按照?关于加强淄博市根本医疗保险住院定点医疗机构管理有关问题的通知?淄劳社函20227号和?关于进一步明确局部病种住院押金收取最高限额等有关问题的通知?淄人社字2022165号文件规定，收取住院押金。乙方在参保人住院医疗费用结算时，按医疗保险政策规定收取应由参保人个人负担的医疗费用；对参保人在医保报销的根底上不得自行违规巧立名目，开展任何形式的费用减免、让利等优惠活动，以免破坏医保正常就医秩序。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十三页，共九十四页。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十四页，共九十四页。,住院定点医疗机构协议重点选录,第四十五页，共九十四页。,考核金兑付比例,第四十六页，共九十四页。,第五局部、药品目录,第四十七页，共九十四页。,药品目录,山东省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,淄博市根本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品支付目录,第四十八页，共九十四页。,一、山东省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,第四十九页，共九十四页。,一凡例,第五十页，共九十四页。,药品的编排和分类,第五十一页，共九十四页。,药物的名称和剂型,第五十二页，共九十四页。,限定支付范围等规定,第五十三页，共九十四页。,二西药局部,第五十四页，共九十四页。,备注的常见表述,第五十五页，共九十四页。,备注的常见表述,第五十六页，共九十四页。,备注的常见表述,第五十七页，共九十四页。,三中成药局部,第五十八页，共九十四页。,备注的常见表述,第五十九页，共九十四页。,备注的常见表述,第六十页，共九十四页。,虫草发酵制剂的限制,第六十一页，共九十四页。,三中药饮片,第六十二页，共九十四页。,三中药饮片,第六十三页，共九十四页。,中药饮片使用中常见的违规现象,第六十四页，共九十四页。,第六局部 病历书写本卷须知,第六十五页，共九十四页。,意义一：病历标准书写首先是医疗卫生系统本身的必然要求。,第六十六页，共九十四页。,意义二：病历标准书写同时是政府和社会关注的焦点，病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。,第六十七页，共九十四页。,二、与标准病历书写相关常见法律、法规及部门规章,第六十八页，共九十四页。,三、病历书写本卷须知,第六十九页，共九十四页。,一病历书写原那么,第七十页，共九十四页。,现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写。发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱病症、可能的原因或诱因等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,二病历书写标准对现病史的要求,第七十一页，共九十四页。,1、既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史。婚育史、月经史。家族史。,二病历书写对既往史等病史的要求,第七十二页，共九十四页。,三疾病诊断的填写顺序和根本原那么,第七十三页，共九十四页。,主要诊断选择规那么,第七十四页，共九十四页。,“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负。类型的请假条无法律效力。此类请假条一般为手写，过于随意，容易伪造。此类请假条对外出时间记录不清。一般仅有病人签名，无医护人员签名，无法找相关人核对。,四参保人请假外出凭证,第七十五页，共九十四页。,?劝阻住院患者外出告知书?,第七十六页，共九十四页。,第七局部、医保违规,第七十七页，共九十四页。,俞某，男，33岁，某单位职工，已参加当地城镇职工根本医疗保险。2005年l月，俞某串通医务人员篡改病历，利用自己的IC卡，为其未参加医疗保险的母亲，在某定点医疗机构住院刷卡结算医疗费。本案是一例典型的医患勾结骗保案例，当地医保经办机构对涉案当事人俞某给予暂停医疗保险待遇6个月处理;停止违规医务人员“医保处方权6个月;对定点医疗机构，依据与其签订的“医疗效劳协议将违规金额的比例放大l倍予以扣除。,?中国社会保障?2006年12期,第七十八页，共九十四页。,新华网郑州2022年2月11日电(记者陆欢)郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱。经有关部门初步调查，该院从2022年到2022年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。,郑州骗保典型案例,第七十九页，共九十四页。,郓城万杰医院,第八十页，共九十四页。,东阿县人民医院,第八十一页，共九十四页。,我市既往医保违规稽核情况,第八十二页，共九十四页。,?社会保险法?规定,第八十三页，共九十四页。,山东省人力资源和社会保障系统行政处分裁量基准,涉案金额大小,第八十四页，共九十四页。,全国人大常委会2022年?关于第二百六十六条的解释?,第八十五页，共九十四页。,?刑法?规定,第八十六页，共九十四页。,?关于淄博市城镇职工根本医疗保险改革假设干问题的通知?淄劳社字2000第200号,第八十七页，共九十四页。,人力