冠脉造影.ppt综述(1).pptx

冠状动脉造影,第一页，共三十九页。,冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果判定左心室造影,第二页，共三十九页。,冠状动脉的放射影像学,心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对关系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异,第三页，共三十九页。,1 心脏位置及其与放射角度的相对关系,胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位左前斜位60度时，视线从心尖穿过右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴,第四页，共三十九页。,左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图,第五页，共三十九页。,右前斜位逐渐加大,左主干明显缩短前降支与盘旋支逐渐分开，右前斜位60-75度 时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，盘旋支和钝缘支显影最佳答案,第六页，共三十九页。,左前斜位逐渐加大,各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位75-90度时，前降支显影最长,第七页，共三十九页。,头颅位逐渐加大,左主干，前降支近段和盘旋支近段逐渐伸长前降支和左盘旋支逐渐分开左盘旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠,第八页，共三十九页。,尾倾逐渐加大,左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与盘旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左盘旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现,第九页，共三十九页。,2 右冠状动脉及其分支,右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉圆锥动脉窦房结动脉锐缘支动脉后降支动脉右房室动脉,第十页，共三十九页。,3 左冠状动脉及其分支 3.1 左主干,发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟充分暴露左主干的最佳答案体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度,第十一页，共三十九页。,3.2 左前降支及分支,左主干的延伸左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好间隔支动脉对角支动脉,第十二页，共三十九页。,3.3 左盘旋支及其分支,从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支分支变异较大左前斜位60度时，暴露最清楚钝角缘支窦房结动脉,第十三页，共三十九页。,4 冠状动脉分段,右冠状动脉近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段 锐角缘支动脉到后室间沟止,第十四页，共三十九页。,左前降支动脉分段,近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段 第一间隔支到左前降支转角处远段 左前降支转角处以下局部,第十五页，共三十九页。,盘旋支动脉分段,近段 开口部到第一钝缘支发出处远段 第一钝缘支发出处到盘旋支动脉终末,第十六页，共三十九页。,5 冠状动脉分布优势类型,右冠状动脉优势型 最常见 70%左冠状动脉优势型均衡型,第十七页，共三十九页。,冠状动脉造影结果判定1.1 冠脉造影正常的概念,冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级,第十八页，共三十九页。,1.2 正常的影像差异,左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异,第十九页，共三十九页。,2 冠状动脉狭窄的判断方法,目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，消耗资金大而不作常规,第二十页，共三十九页。,Proudilit冠状动脉狭窄程度分级,一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过,第二十一页，共三十九页。,3 冠状动脉狭窄的形态特征,向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米管状狭窄 狭窄长度介于1020毫米间弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米管腔不规那么 狭窄程度小于25%的弥漫性病变管腔闭塞,第二十二页，共三十九页。,4 冠状动脉狭窄的划分,按形态特征分 如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度分 如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在的部位分 如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在的血管名称分 如 左主干狭窄、前降支狭窄、盘旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄按狭窄所累及的血管支数分 如 单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄,第二十三页，共三十九页。,几种较为特殊的狭窄病变,左主干病变右冠状动脉开口或起始处病变分叉处病变成角病变桥血管病变,第二十四页，共三十九页。,5 冠状动脉造影其他异常所见,“瘤样扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环,第二十五页，共三十九页。,6 冠状动脉血流,当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反响下降，即冠状动脉血流储藏能力降低当储藏能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛病症测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法,第二十六页，共三十九页。,根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级,TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂局部通过闭塞部位，堵塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMI 级：局部再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和去除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和去除,第二十七页，共三十九页。,左心室造影,左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影,第二十八页，共三十九页。,导管操作,经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时4550ml，左心室较小时3035ml，高压注射器每秒注入1015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响,第二十九页，共三十九页。,造影剂的选择1高渗性离子型造影剂,有心肌负性肌力作用扩血管作用持续时间短60s增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱抑制肾功能过敏反响发生率1/1000,第三十页，共三十九页。,2 低渗性非离子型造影剂,无明显心肌负性肌力作用扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反响价格昂贵,第三十一页，共三十九页。,压力测定及压力曲线,左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90140平均130mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg,第三十二页，共三十九页。,左心室收缩压增高常见于,高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄,第三十三页，共三十九页。,左心室收缩压下降常见于,休克血容量缺乏心力衰竭,第三十四页，共三十九页。,左心室舒张压增高常见于,左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流,第三十五页，共三十九页。,异常左心室造影征象,节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动左心室充盈缺损左心室附壁血栓二尖瓣返流二闭或二尖瓣脱垂 缺血造成乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全室间隔缺损穿孔,第三十六页，共三十九页。,室壁运动定量分析方法,矩形法辐射法复合法,第三十七页，共三十九页。,射血分数计算,容积计算法 EF=Vstroke/VED=VED-VES/VED影像密度仪计算法 EF=Vs-Vd/Vb-Vd,第三十八页，共三十九页。,内容总结,冠状动脉造影。造影时的视角体位与心脏的相对关系。左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位。左主干，前降支近段和盘旋支近段逐渐伸长。前降支和左盘旋支逐渐分开。充分暴露左主干的最佳答案体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度。当储藏能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛病症。造影剂的选择1高渗性离子型造影剂。压力测定及压力曲线。正常的左心室压力曲线呈高原型曲线。射血分数计算,第三十九页，共三十九页。,