冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识(1).pptx

冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识湘雅二医院内分泌科邓小戈 教授,第一页，共五十四页。,内 容,冠心病合并高血糖的现状及诊治原那么高血糖的诊断标准、危害及治疗,第二页，共五十四页。,冠心病合并高血糖现状与诊治原那么,第三页，共五十四页。,冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原那么,主要内容,第四页，共五十四页。,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查Euro Heart Survey中国心脏调查China Heart Survey),第五页，共五十四页。,2型糖尿病是冠心病的等危症,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,EAST-WEST研究：18年随访结果,第六页，共五十四页。,Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖糖尿病前期和糖尿病的人群约占总人数的“2/362.5%亚组分析说明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,2/3,第七页，共五十四页。,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有近2/3相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,第八页，共五十四页。,25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为根底的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查Euro Heart Survey,第九页，共五十四页。,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,第十页，共五十四页。,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.,第十一页，共五十四页。,入组人群,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,第十二页，共五十四页。,中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,第十三页，共五十四页。,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG空腹血糖，大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高,第十四页，共五十四页。,冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原那么,主要内容,第十五页，共五十四页。,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,冠心病CAD,已诊断糖尿病DM,未诊断糖尿病DM,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM病症：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM病症：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM：内分泌科会诊,第十六页，共五十四页。,ESC/EASD新指南诊疗流程图,冠心病CAD与糖尿病DM,主要诊断DM CAD,主要诊断CAD DM,CAD未明确ECG、心脏超声、运动试验,CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科,DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c假设有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平,DM明确筛查肾病假设血糖控制不佳HbA1c6.5%应咨询糖尿病科,正常随访,异常咨询心内科抗缺血治疗无创性或有创性治疗,新诊断DM或IGT代谢综合征咨询内分泌科,正常随访,第十七页，共五十四页。,牢记共识三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT能看出糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,第十八页，共五十四页。,高血糖的诊断标准、危害与治疗,第十九页，共五十四页。,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的治疗,第二十页，共五十四页。,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断标准,第二十一页，共五十四页。,简单描述高血糖状态,糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl,第二十二页，共五十四页。,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后,第二十三页，共五十四页。,心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系,Tuomilehto J.Unpublished data from DECODE,DECODE研究,第二十四页，共五十四页。,真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖,(The DECODE Study Group.Diabetes Care.2003;26:688-696.,风 险 比,2hPGFPG,以能看出糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比,DECODE研究,第二十五页，共五十四页。,Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),DECODA研究,心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖,第二十六页，共五十四页。,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 19993,白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984,糖尿病干预研究 19965,RanchoBernardo 研究19986,檀香山 心脏方案 19877,多项研究证实：餐后血糖与心血管危险密切相关,第二十七页，共五十四页。,餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关,第二十八页，共五十四页。,中国2型糖尿病治疗指南的控制目标,中国糖尿病防治指南,第二十九页，共五十四页。,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的治疗,第三十页，共五十四页。,胰岛素抵抗,代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖，全面控制心血管危险因素，防治CVD！,关注血糖心血管科医师义不容辞的使命,第三十一页，共五十四页。,适合中国人的糖尿病治疗,第三十二页，共五十四页。,健康教育,药物治疗,糖尿病监测,运动锻炼,饮食疗法,糖尿病治疗的五大要素,第三十三页，共五十四页。,生活方式干预,Eat foods low in fat&calories.,If overweight,lose weight.,Physical activity,Stop smoking!,Limit alcohol to 1-2 drinks per day.,第三十四页，共五十四页。,自我血糖监测SMBG，Self Monitoring Blood Glucose),监测工具反映血糖的即时变化治疗工具促使患者及时调整饮食、运动疗法及口服药或胰岛素剂量教育工具让患者直观感受到饮食、运动、药物治疗对血糖的影响,第三十五页，共五十四页。,自我血糖监测频率建议,每日屡次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测34次血糖未达标或频发低血糖者应监测更屡次数，包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间23点时血糖口服药，每日1次胰岛素注射或口服药+每日1次胰岛素治疗未达标者，每日检测2次,第三十六页，共五十四页。,自我血糖监测频率建议,口服药治疗或每日1次胰岛素注射血糖达标者，每日1次，每周1次血糖谱目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防低血糖口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者，每日1次，每周1次血糖谱目的同上非药物治疗者，每周1次血糖谱目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗,第三十七页，共五十四页。,药物干预心内科医生应选择什么样的降糖药？,有效降低血糖，尤其是餐后血糖,平安降糖不发生低血糖无心血管禁忌,心血管收益,第三十八页，共五十四页。,多糖在肠道内的消化分解,-淀粉酶,双糖酶,-葡萄糖苷酶,葡萄糖,扩散,毛细血管,微循环系统,微绒毛,粘膜细胞,第三十九页，共五十四页。,餐后高血糖的形成,食物中的绝大局部碳水化合物，如淀粉为复合糖，淀粉先后经唾液及胰液-淀粉酶的作用分解为寡糖寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被-糖苷酶分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致了餐后的血糖顶峰糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造成餐后血糖顶峰更为显著,第四十页，共五十四页。,阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收,第四十一页，共五十四页。,阿卡波糖抑制糖的分解、延缓糖的吸收,竞争性抑制糖苷酶减缓葡萄糖吸收入血,餐后血糖峰值降低,第四十二页，共五十四页。,阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,加用拜唐苹后,未用拜唐苹,Clisold S.Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al.Gastroenterology 1988;95:93-99,第四十三页，共五十四页。,阿卡波糖的药代动力学特点,对肝、肾影响小，无全身严重不良反响发生,口服拜唐苹后，仅12经肠道吸收入血,轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量,与其他药物的相互作用较少,第四十四页，共五十四页。,91%p=0.0226,心肌梗死,34%p=0.0059,高血压,49%p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.,拜唐苹降低IGT人群心血管风险 STOP-NIDDM研究,第四十五页，共五十四页。,Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险(%),心肌梗死,任一心血管事件,P=0.012,P=0.0061,拜唐苹降低糖尿病患者心血管风险MeRIA7研究,第四十六页，共