概述准确的病史采集和体格检查——正确诊断疾病的重要根底根本功病史记录最重要的医疗证据〔医疗纠纷、法律责任〕病人病情发生、开展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料第一页，共二十三页。病史采集和记录病史采集准确〔认真听、重点问〕---患儿和家长人文关心〔关心、尊重〕不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导第二页，共二十三页。病史采集和记录病史记录蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥〞？病人表达的诊断、药品名称应加引号按规定格式要求书写第三页，共二十三页。第四页，共二十三页。入院病历格式和要求入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址联系电话*籍贯病史完成时间第五页，共二十三页。入院病历格式和要求主诉(20字以内〕主要病症/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？〞多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天〞起病情况—起病时间缓急有无诱因主要病症的发生、开展情况—时间先后详细伴随病症以及与鉴别诊断有关的阴性病症诊疗经过—何时何地就诊检查？诊断？治疗？一般状况---神纳二便情况第六页，共二十三页。入院病历格式和要求个人史生产史G1P1G2P1G1P2喂养史生长发育史:体格发育/智力发育<7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：常规/非常规接种按卡接种？漏种第七页，共二十三页。入院病历格式和要求过去史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史家庭及生活环境史〔遗传、传染病史〕家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史第八页，共二十三页。体格检查本卷须知建立良好的关系增加患儿平安感〔尽量让孩子与亲人在一起〕检查顺序灵活掌握〔对患儿有刺激而不易接受的部位最后查〕人文关心第九页，共二十三页。熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。体格检查第十页，共二十三页。入院病历格式和要求体格检查一般测量：TRPWBp*头围*胸围腹围身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下...
