儿科抗生素的选择(1).pptx

儿科临床抗生素的选择,武汉市儿童医院 董宗祈,第一页，共六十六页。,抗生素讲述的回忆,药效学/药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：平均血药浓度AUC24：24小时药时曲线下面积表观面积MIC50和MIC90最小抑菌浓度MBC最小杀菌浓度AUC24/MIC75，100-125Cmax/MIC8，8-10,第二页，共六十六页。,浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素持效时间 超过MIC的时间(TMIC)抗生素后效应Post Antibiotic Effect,PAE交叉过敏反响 给药平安性药品不良反响(Adverse Drug Reaction,ADR)药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)不良反响的预防,第三页，共六十六页。,MPC=在接种细菌量为1010CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好 细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生,第四页，共六十六页。,一、抗生素选择的历史回忆及问题,“选择经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的根本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地 6070年代的根本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素氨基糖苷类、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单,第五页，共六十六页。,80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；其他菌耐药问题，如耐红霉素阿奇霉素 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,第六页，共六十六页。,60年代出现链球菌和萄球菌耐药,70年代革兰阴性菌绿浓杆菌耐药,80年代革兰阳性菌耐药,革兰阴性菌中Seals问题,肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题,其他菌耐药问题,细菌耐药的历史,90年代后面临的三大问题,耐甲氧西林金葡萄、肠球菌和耐甲氧西林肺炎链球菌的增加,第七页，共六十六页。,细菌对抗生素耐药的类别,固有耐药 intrinsic resistance 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药acquired resistance 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药,第八页，共六十六页。,细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种 细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药 药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能 细菌产生了新的靶蛋白(PBP15)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B,获得性耐药机理中“水解酶是重要的选药依据,第九页，共六十六页。,细菌产生的水解酶内酰胺酶,丝氨酸-内酰胺酶金属-内酰胺酶 B组-内酰胺酶 碳青霉烯酶 IMP-1,A组-内酰胺酶青霉素、超广谱酶 ESBLs,D组-内酰胺酶苯唑西林酶甲氧西林酶,C组-内酰胺酶头孢菌素酶AmpC,第十页，共六十六页。,了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策,青霉素无效时，说明可能产青霉素酶广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林益萨林，海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林呋新西林，氨苄西林+氯唑西林爱罗舒、氨络新、安络新耐药菌抗葡萄球菌青霉素耐酶青霉素：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林欣轻三，异恶唑青霉素无效时，说明可能产耐甲氧西林酶,第十一页，共六十六页。,抗假单胞菌青霉素：哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林阿乐欣 福布西林布伯 美洛西林诺美、力扬、欣多林无效时，说明可能为耐药菌抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌,第十二页，共六十六页。,头孢菌素类,第一代：无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌头孢氨苄 头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴头孢唑啉 头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼头孢拉定益他林、赛福定、泛捷复、克必力头孢羟氨苄力欣奇头孢硫脒仙力素头孢塞吩锋塞星头孢替唑特子社复、益替欣、替拉姆头孢菌素舒复,第十三页，共六十六页。,第二代：无效时，可能为G+或G-耐药菌头孢孟多头孢呋新西力欣、优乐新、新福欣、天心、亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣头孢克罗希克劳、可福乐、优克诺头孢尼西头孢雷特头孢替安,第十四页，共六十六页。,第三代：无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌头孢噻肟凯福隆、凯帝龙、安塞铭头孢唑肟法络西头孢甲肟泛夫伟头孢曲松头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬抗假单胞菌三代：无效时，说明可能为多重耐药菌头孢他定复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、复敌、英贝齐、达力欣头孢他美酯力欣美头孢克肟力建克、彼优素、世福素、克妥头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨坦莫希头孢地嗪高德,第十五页，共六十六页。,第四代：头孢吡肟马斯平，信力威无效可能为错用头霉素类无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌头孢西丁与二代相似头孢美唑与二代相似头孢替坦碳氢霉烯类：美罗培南=美平、倍能；亚胺倍南+西司他定=泰能(无效时，可能为 产IMP-1酶或其他耐药菌单环类：氨曲南(无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌卡芦莫南氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢,第十六页，共六十六页。,其 他,阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐 康、搏抗、开奇、泰力特)利福霉素(立复欣、立福定)万古霉素(稳可信、万迅)替可拉宁克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君定、搏乐)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林)更昔洛韦,第十七页，共六十六页。,氨苄西林舒巴坦优立新、先瑞司安、舒氨西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、青坦威阿莫西林克拉维酸爱美丁、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣阿莫西林舒巴坦威奇达头孢塞肟舒巴坦卓立佳头孢曲松舒巴坦可塞舒、冷生舒复,加酶抑制剂的抗生素,第十八页，共六十六页。,替卡西林克拉维酸特美丁、泰美丁头孢哌酮舒巴坦舒普深、铃兰欣、利君哌舒、先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、可塞舒哌拉西林舒巴坦特灭、白丁美洛西林舒巴坦凯唯可、英力哌拉西林他唑巴坦特智欣,可与马斯评比美,第十九页，共六十六页。,酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用遗传学根底 新 老 分 类 病 原 菌 克拉维酸/舒巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 1973 1990 1995 染色体 AmpC I 肠杆菌属 绿 染色体 B III 变形杆菌 质 粒 A TEM II 大肠杆菌 质 粒 A SHV II 克雷伯杆菌 染色体 A II 克雷伯杆菌 质 粒 D II 大肠杆菌 质 粒 D II 绿脓杆菌 染色体 IV 类杆菌 质 粒 IV 链球菌,第二十页，共六十六页。,二、门诊抗生素的选择面对患者的思考,患者的根底疾病？体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物环境状况病毒？血象、CRP细菌？G+菌？G-菌？对抗生素敏感菌？门诊敏感菌对抗生素耐药菌？,第二十一页，共六十六页。,兴旺国家病毒感染多见，开展中国家细菌感染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的1435，随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株 社区有什麼疾病在流行？病毒感染后，是否继发细菌感染？病毒感染可否暂时不用抗生素？关于“姑息养凶和“截变而安的讨论,了解社区与家庭的根本规律,第二十二页，共六十六页。,了解感染部位，局限细菌范围 了解社区感染的常见细菌 社区感染也会有耐药菌株 社区感染也会有混合感染 社区感染也会有新细菌感染的可能性,第二十三页，共六十六页。,社区G菌、G菌感染的不同情况,社区感染中G菌多见于：年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中G菌多见于：新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染,第二十四页，共六十六页。,记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌,第二十五页，共六十六页。,不同部位的感染情况,咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌 扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,第二十六页，共六十六页。,综合分析后选用抗生素应明确,针对病原菌,选用抗生素、确定剂量和疗程,到达控制感染的目的,防止不良反响的发生,支持和免疫治疗,第二十七页，共六十六页。,把握病情，对症治疗 目前上市的有：青霉素V、氨苄、羟氨苄、阿莫/棒酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄力欣奇、头孢拉定、头孢克罗希刻劳、头孢博肟、头孢呋新酯西力欣、头孢克肟四福素、盐酸头孢他美酯胶囊力欣美、氯碳头孢、头孢地尼、头孢妥仑酯、磷霉素钙等10数种 如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素 新开发的口服抗生素的特点：增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株 增强了对-内酰胺酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短,第二十八页，共六十六页。,0,1.5,2.0,3.0h,第一折点,第二折点,MICmg/L,876 543210,在容许范围内加大剂量，抬高MIC的折点,在容许范围内加大内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉内酰胺酶，以保证抗生素的作用,第二十九页，共六十六页。,许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了,临床实践证明，许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，即敏感率升高一个档次,第三十页，共六十六页。,用药是否符合循证医学的分级,按照循证医学原那么，将治疗方法的可靠程度一般分为3级：I级：完全依据科学证据，合理可靠 II级：有一定科学依据，并得到专家支持，合理 III级：科学依据缺乏，但有专家及资料支持 我们要讨论的治疗问题属于II级或III级范畴,第三十一页，共六十六页。,三、住院病人抗生素的选择,全面采集病史要围绕“臆断进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点，进行综合分析成大事者，善抓机遇,第三十二页，共六十六页。,尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警时间在48h内 G+杆菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它细菌均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症 可惜阳性培养结果缺乏40%，培养阴性者需要医生用 心去选择抗生素,第三十三页，共六十六页。,注意感染的多米诺骨牌现象,第三十四页，共六十六页。,肺炎链球菌,第三十五页，共六十六页。,大肠杆菌,肺炎链球菌,第三十六页，共六十六页。,大肠杆菌Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,第三十七页，共六十六页。,念珠菌,大肠杆菌Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,第三十八页，共六十六页。,曲霉菌,念珠菌,大肠杆菌Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,第三十九页，共六十六页。,防止院内感染再感染,常见细菌：3849株，G-菌占5