伤寒论--少阴病篇(七版)(1).pptx

辨少阴病脉证并治,广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授,2023/6/25,1,伤寒论,第一页，共五十四页。,概说,一、少阴生理少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合表达。心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。,2023/6/25,2,伤寒论,第二页，共五十四页。,主血脉,藏神,心,肾,藏精化气,主水，元阴元阳 寄偶其中,人体阴阳气血之根本,正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发挥其各自的正常生理功能。,2023/6/25,3,伤寒论,第三页，共五十四页。,二、少阴的病理风寒直中少阴太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。少阴寒化证,心肾两虚,阴阳气血缺乏,少阴病,脉微细但欲寐,阳虚兼表麻附辛汤证阳虚里寒证四逆证、真武、附子证,少阴热化证,阳气内郁四逆散证,阴虚火旺黄连阿胶证,2023/6/25,4,伤寒论,第四页，共五十四页。,总而言之，不管阳气虚还是阴血缺乏均突出一个“虚字 四、治那么 阳虚：扶阳 阴虚：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡那么死。阳气回复否关键在于胃气存亡。,2023/6/25,5,伤寒论,第五页，共五十四页。,第一节 少阴病辨证纲要,一、少阴病提纲 原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。提要：述少阴病提纲证 分析：脉微阳气虚衰无力推动脉细阴血缺乏，脉道不充,定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识 障碍机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。,欲寐,2023/6/25,6,伤寒论,第六页，共五十四页。,启发：脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血缺乏，故作为少阴病的提纲证。微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。“欲寐不管在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。,2023/6/25,7,伤寒论,第七页，共五十四页。,原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。假设小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征分析：自利肾阳虚衰 火不暖土 渴 火衰 气不化津,津不上承欲吐不吐心烦小便色白者,“属少阴,火衰寒邪犯胃,正邪相争,肾阳虚衰，不能制水,2023/6/25,8,伤寒论,第八页，共五十四页。,启发：自利而渴太阴 少阴,葛根芩连汤证黄芩汤证白头翁证,伴小便短赤,本条必伴小便色白 清长,细问小便色白否为辨热利、寒利的关键,下利,不渴口渴,虚寒证,重心在于脾虚肾阳虚不甚重心在肾阳虚衰是脾虚及肾为主,属火衰阴盛之口渴与热盛津伤口渴截然不同,2023/6/25,9,伤寒论,第九页，共五十四页。,本条文中“自利而渴与“小便色白者起着二个层次太阴少阴下利辨及热利与寒利；热盛口渴与火衰口渴之辨辨证意义。也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐那么少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为281提纲证之后，其义可明。再复习概说中少阴生理,2023/6/25,10,伤寒论,第十页，共五十四页。,原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。提要：指出少阴亡阳特征之一分析：反汗出咽痛少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利火不暖土，腐熟无权 应用：“反汗出一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证根底上乃可辨为亡阳证。,原本无汗故云：“反。阴寒大盛、阳气外越液随气脱，推之汗出如珠,故云“亡阳也,2023/6/25,11,伤寒论,第十一页，共五十四页。,三、少阴病治禁原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。提要：少阴病治禁 分析：以脉细沉数示少阴热化证禁汗以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗,2023/6/25,12,伤寒论,第十二页，共五十四页。,第二节 少阴病本证,一、少阴寒化证原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。提要：突出少阴温法运用分析：“脉沉者 急温之 要点、难点,本条据脉论证提出急温之的临床意义。脉沉者，沉微也以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退 以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至见微知箸，治中有防，防患于未然,2023/6/25,13,伤寒论,第十三页，共五十四页。,治法急救回阳四逆汤甘草干姜汤与姜附汤合方 姜附助阳胜寒 甘草干姜温养阳气,2023/6/25,14,伤寒论,第十四页，共五十四页。,原文324：少阴病，饮食入口那么吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。假设膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。分析：,饮食入口即吐心中温温欲吐复不能吐,假设病初，手足逆冷脉迟弦结合166条胸中痞硬气上冲胸不得息,寒痰阻滞胸中,瓜蒂散也,不可下宜吐,假设“膈上有寒饮干呕者,脾肾阳虚寒饮聚胸,不宜吐下宜四逆汤主之,2023/6/25,15,伤寒论,第十五页，共五十四页。,启发：仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦有温阳化饮之功。,2023/6/25,16,伤寒论,第十六页，共五十四页。,原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱 分析：下利清谷手足厥逆 里寒外热发热脉微欲绝面赤虚阳上越身反不恶寒发热虚阳格于外格阳特证,少阴阳虚阴盛,少阴亡阳的格阳证,2023/6/25,17,伤寒论,第十七页，共五十四页。,治法：破阴回阳，宣通内外通脉四逆汤方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。,2023/6/25,18,伤寒论,第十八页，共五十四页。,原文314：少阴病，下利，白通汤主之。原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。提要：少阴亡阳的戴阳证治虚阳上脱 分析：下利脉微下利不止承上而来示阳伤阴亦伤 厥逆阳亡四未失温 无脉从脉微欲绝而来，阴液将竭,以一脉一症示少阴虚寒下利下利清谷，厥逆意在其中 结合317条“面赤戴阳特征,少阴亡阳之戴阳证,白通汤,阳亡阴竭危重证上方加人尿猪胆汁一有反佐作用二有益阴作用,2023/6/25,19,伤寒论,第十九页，共五十四页。,预后：脉暴出死阴液先竭脉续者生阴液未竭 鉴别：白通汤证 通脉四逆汤证启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。,临证灵活辨证,少阴亡阳,戴阳证格阳证,2023/6/25,20,伤寒论,第二十页，共五十四页。,尤其要注意下面三个问题：病因特征：反汗出 发热,388条“既吐且利353条“假设大下利 283条“复吐利 287条“吐利汗出 384条“复利 315条“利不止 389条“吐己下断,可见吐利尤其是下利是少阴亡阳主要原因下利既伤阳亦伤阴。,与吐利肢厥烦躁根底上俱见亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。,2023/6/25,21,伤寒论,第二十一页，共五十四页。,详审细辨虚阳外越有,阴盛格阳虚阳外脱以身反不恶寒为主通脉四逆汤主之。阴盛戴阳虚阳上脱以面赤为主白通、白通加猪胆汁汤主之。,2023/6/25,22,伤寒论,第二十二页，共五十四页。,原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。提要：少阴阳虚寒湿身痛证治 分析：背恶寒背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利手足寒阳虚四未失温,身体痛骨节痛,阳虚寒凝经脉,口中和阳虚阴盛之征,脉沉阳气虚衰之征,2023/6/25,23,伤寒论,第二十三页，共五十四页。,治法：温经扶阳，散寒除湿 鉴别：,针药并用,附子汤：,附子：温经扶阳散寒 人参：补元气 苓术：健脾除湿 白芍：和营止痛,炙大椎、膈俞,背恶寒,169条白虎加参汤胃热亢盛津气两伤与大烦渴不解，口舌枯燥俱见 本条：里虚寒根底上与口中和俱见,2023/6/25,24,伤寒论,第二十四页，共五十四页。,恶寒身痛骨痛,麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见 新加汤证：脉迟，无寒热 桂枝附子汤证：脉浮虚而涩本证：脉沉不浮，无热，痛剧,2023/6/25,25,伤寒论,第二十五页，共五十四页。,原文316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。提要：阳虚水泛证治 分析：,阳虚,寒水浸淫内外上下,寒水凝滞腹中腹痛寒水下注于肠下利 寒水内停小便不利 寒水内渍于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃呕寒水偏渗于膀胱小便利,2023/6/25,26,伤寒论,第二十六页，共五十四页。,治法：温阳利水真武汤 方义：附子：温阳散寒水重用生姜配苓术：健脾化湿 白芍：和营止痛 鉴别：附子证 真武证,阳虚水泛,寒湿凝筋骨以身痛为主伴手足寒，脉沉温补元阳用术附配参苓 寒水浸淫内外上下，以浮肿小便不 利，重用生姜与附子除水湿。,2023/6/25,27,伤寒论,第二十七页，共五十四页。,太阳病 少阴病四逆汤证 真武汤证,真武汤证来路不同，病机终归那么一,阳虚寒证皆以附子温补元阳,阳虚寒水四窜以温阳利水阴盛阳气外越以姜附相配急救回阳,2023/6/25,28,伤寒论,第二十八页，共五十四页。,原文306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。原文307：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。提要：少阴虚寒下利便脓血证治分析：下利阳虚不固应完谷不化，味不臭 便脓血色暗肠络受伤，血溢凝滞于肠 腹痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛 小便不利寒水偏渗于大肠,2023/6/25,29,伤寒论,第二十九页，共五十四页。,治法：温中涩肠桃花汤 方义：赤石脂固涩止泻 干姜温中散寒 粳米益胃原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出更衣，反少者，当温其上，灸之。提要：少阴阳虚气陷致下利证治 分析：脉微而涩阳气虚 汗出阳虚不固 下利必数更衣阳虚气下陷,2023/6/25,30,伤寒论,第三十页，共五十四页。,二、少阴热化证原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。提要：少阴阴虚阳亢的证治 分析：得之二、三日以上因体质因素风寒直中少阴邪从热化。心中烦肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。治法：滋阴降火黄连阿胶汤,2023/6/25,31,伤寒论,第三十一页，共五十四页。,方义：芩连：清心火 芍药阿胶滋阴 鸡子黄养血润燥 鉴别：栀子汤证 本 证猪苓汤证 本 证,心肾相交诸证自除。,心中烦不得卧,无形热邪郁胸心肾不交水火不济,心烦不得眠,水热互结下焦，偏重水道 心肾不交水火不济，偏重于心,2023/6/25,32,伤寒论,第三十二页，共五十四页。,启发：301：“始得之少阴热化证 302：“得之二、三日 303“得之二、三日以上从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。,风寒直中少阴早期风寒直中少阴中期 风寒直中少阴后期,2023/6/25,33,伤寒论,第三十三页，共五十四页。,原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。提要：少阴水热互结证证治 分析：,阴虚水热互结,影响膀胱气化功能小便不利 虚热上扰心烦不得眠 水渗于肠下利 津不上承口渴 阴虚内热扰肺咳 虚热犯胃呕,滋阴清热利水猪苓汤,2023/6/25,34,伤寒论,第三十四页，共五十四页。,鉴别：肾主水 内寄元阴元阳心烦,元阳虚水泛真